Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Inforkonsen

    Diunggah oleh

    puskesmas
    12 tayangan1 halaman
    Surat persetujuan/penolakan tindakan medis ini berisi pernyataan seseorang yang memberikan persetujuan atau penolakan untuk dilakukannya tindakan medis tertentu atas dirinya sendiri atau orang lain, setelah mendapat penjelasan dari dokter mengenai penyakit, tindakan medis yang akan dilakukan, dan kemungkinan risiko pasca tindakan. Pernyataan ini dibuat secara sukarela tanpa

    Deskripsi Asli:

    wde

    Judul Asli

    inforkonsen

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat persetujuan/penolakan tindakan medis ini berisi pernyataan seseorang yang memberikan persetujuan atau penolakan untuk dilakukannya tindakan medis tertentu atas dirinya sendiri atau orang lain, setelah mendapat penjelasan dari dokter mengenai penyakit, tindakan medis yang akan dilakukan, dan kemungkinan risiko pasca tindakan. Pernyataan ini dibuat secara sukarela tanpa

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    12 tayangan1 halaman

    Inforkonsen

    Diunggah oleh

    puskesmas
    Surat persetujuan/penolakan tindakan medis ini berisi pernyataan seseorang yang memberikan persetujuan atau penolakan untuk dilakukannya tindakan medis tertentu atas dirinya sendiri atau orang lain, setelah mendapat penjelasan dari dokter mengenai penyakit, tindakan medis yang akan dilakukan, dan kemungkinan risiko pasca tindakan. Pernyataan ini dibuat secara sukarela tanpa

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    .

    DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA


    UPT PUSKESMAS PARUNGPONTENG
    Jl.Raya Parungponteng (0265) 566224 Parungponteng 46185
    e-mail : PKMparpon@yahoo.co.id

    SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS


    Nomor : 800 / .......... / PKM / .......... / 2019

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


    Nama : ...................................................................................................................
    Jenis Kelamin (L/P) : ...................................................................................................................
    Umur / Tgl Lahir : ...................................................................................................................
    Alamat : ...................................................................................................................
    Telp. : ...................................................................................................................

    Menyatakan dengan sesungguhnya saya sendiri / *sebagai orang tua / *suami / * Istri /
    *anak / *wali dari :
    Nama : ...................................................................................................................
    Jenis Kelamin (L/P) : ...................................................................................................................
    Umur / Tgl Lahir : ...................................................................................................................
    Alamat : ...................................................................................................................
    Telp : ...................................................................................................................

    Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAKuntuk dilakukan Tindakan Medis


    Berupa.............................................................................................................................................
    .........................................................................................................................................................

    Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
    penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
    yang dapat terjadi telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya pahami sepenuhnya.

    Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
    manapun.

    Tasikmalaya, ..............................................2019
    Dokter, Yang Membuat Pernyataan,

    ............................................... ...............................................
    NIP : ................................................ Nama jelas dan tanda tangan

    Saksi I Saksi II

    ............................................... ...............................................
    Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan

    Anda mungkin juga menyukai