PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CANTIGI
Jln. Raya Cantigi Kulon Kec. Cantigi Kab. Indramayu Kode Pos 45251
Hotline HP : 087828998466 Email : puskesmas_cantigi@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :..................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : .............................................Tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat : .................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan tindakan medis
non operatif ............................................................ yang ada hubungannya dengan penyakit
yang diderita oleh saya sendiri / Istri / Suami / Ayah / Ibu / Anak Saya dengan :

Nama : .................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : .............................................Tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat : .................................................................................................
Dirawat di Ruang : .................................................................................................
Nomor Medrec : ..................................................................................................

Yang tujuan sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif
tersebut diatas serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan
telah saya mengerti sepenuhnya. Segala hal yang terjadi setelah ini adalah tanggungjawab
saya dan diluar tanggungjawab Puskesmas Cantigi.
Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Cantigi,

Saksi I Dokter / Petugas Yang membuat persetujuan

(.............................................) (............................................) (...........................................)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

Saksi II

(.............................................)
Nama Jelas

Keterangan :
Jika Pasien Belum Dewasa / Tidak Sadar / Menderita Gangguan Mental dan Tidak ada
Pendamping / Keluarga tidak perlu ditandatangani tetapi ditulis keterangan tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CANTIGI
Jln. Raya Cantigi Kulon Kec. Cantigi Kab. Indramayu Kode Pos 45251
Hotline HP : 087828998466 Email : puskesmas_cantigi@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :..................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : .............................................Tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat : .................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PENOLAKAN
Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan tindakan medis
non operatif ............................................................ yang ada hubungannya dengan penyakit
yang diderita oleh saya sendiri / Istri / Suami / Ayah / Ibu / Anak Saya dengan :

Nama : .................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : .............................................Tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat : .................................................................................................
Dirawat di Ruang : .................................................................................................
Nomor Medrec : ..................................................................................................

Yang tujuan sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif
tersebut diatas serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan
telah saya mengerti sepenuhnya. Segala hal yang terjadi setelah ini adalah tanggungjawab
saya dan diluar tanggungjawab Puskesmas Cantigi.
Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Cantigi,

Saksi I Dokter / Petugas Yang membuat persetujuan

(.............................................) (............................................) (............................................)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

Saksi II

(.............................................)
Nama Jelas

Keterangan :
Jika Pasien Belum Dewasa / Tidak Sadar / Menderita Gangguan Mental dan Tidak ada
Pendamping / Keluarga tidak perlu ditandatangani tetapi ditulis keterangan tersebut.