SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I herewith assign below

Nama : ……………………………………………………………………………………
Name
Umur : …………………………….. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
Age Sexuality Male / Female
Alamat : …………………………………………………………………………………….
Address
No. KTP /SIM/Paspor : ……………………………………………………………………………………
ID Card No./Pasport No.
No.Telepone : …………………………………………………………………………………….
Telephone No.

Dengan ini menyatakan bahwa saya sendiri /sebagai orang tua / suami / istri / anak / wali dari :
Declared that I am as my self/as his(her) parents/as her husband/as his wife/as his(her) children/ as a

Nama : ………………………………………………………………………………………
Name
Umur : …………………………….. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Age Sexuality Male/Female

Kloter : ................ No. Porsi : ................................ No. Paspor : .......................

Kloter Portion No. Pasport No.

SETUJU / MENOLAK untuk di rujuk ke…………………………………………………………..

AGREE / DISAGREE to make a medical assesment to.................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
Kepada yang tersebut di atas
To whom that mention above

Dari penjelasan yang diberikan,telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut serta rujukan medis yang akan dilakukan.
Based on the explanation that give to me, I understand all about the disease and medical reffered going to do
Dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
And the side effect that probably appears from it.

………………………..,…………………………….

PPIH bidang Kesehatan Yang membuat pernyataan

Embarcation/Debarcation Health Officer Declarer

Materai 6000

…………………………………………… ……………………………………………
Nama ,NIP dan Tanda tangan Nama dan Tanda tangan
Name,NIP & Signature Name & signature

SAKSI (WITHNESS) :
Nama (Name) Tanda tangan (Signature)

1. …………………………………………….. ………………………………………..

2. ……………………………………………… …………………………………………