Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR UJI SAMPLE

Alat Kesehatan Habis Pakai


Rumah Sakit Sri Pamela Tebing Tinggi
Ruangan :

Tanggal :

Petugas yang menggunakan :


1 Nama
:
Jabatan/Bagian
:
2 Nama
Jabatan/Bagian

:
:

Menyatakan telah melakukan uji sample atas produk alat kesehatan


Barang Habis Pakai (BHP) ______________________________________
Hasil Uji Sample

Yang Melakukan Uji Sample

(___________________)

FORMULIR UJI SAMPLE


Alat Kesehatan Habis Pakai
Rumah Sakit Sri Pamela Tebing Tinggi
Ruangan :

Tanggal :

Petugas yang menggunakan :


1 Nama
:
Jabatan/Bagian
:
2 Nama
Jabatan/Bagian

:
:

Menyatakan telah melakukan uji sample atas produk alat kesehatan

Barang Habis Pakai (BHP) ______________________________________


Hasil Uji Sample

Yang Melakukan Uji Sample

(___________________)

ai
Tinggi

atan

ai
Tinggi

atan

Anda mungkin juga menyukai