BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERSYARATAN

PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI

Pada hari ini ………..tanggal …….. bulan …………………..Tahun ……… yang bertanda
tangan di bawah ini:

Nama Pemeriksa 1 : __________________________

Jabatan : __________________________

Nama pemeriksa 2 : __________________________

Jabatan : __________________________

Sesuai dengan jabatan telah melakukan pemeriksaan persyaratan penyelenggaraan Praktik

Keperawatan Mandiri, atas nama :

Nama Perawat : __________________________

Level : Generalis / Spesialis *(pilih salah satu)
Alamat Praktik : _________________________________________________________

sesuai dengan ketentuan persyaratan pada Pedoman Praktik Keperawatan Mandiri PPNI.
Berdasarkan hasil pemeriksaan, kami menemui kenyataan seperti dalam lampiran Berita Acara
ini.
Yang Diperiksa Pemeriksa 1 Pemeriksa 2

(..................................) (.......................................) (...........................................)