SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN PROGRAM

PENGENDALIAN PENYAKIT TUBERKULOSIS DENGAN STRATEGI DOTS

ANTARA
KLINIK MURASAKI MEDIKA
DENGAN
PUSKESMAS KRAMATWATU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG

TAHUN 2022
 PERJANJIAN PELAKSANAAN KERJA SAMA PROGRAM
PENANGGULANGAN PENYAKIT TUBERKULOSIS (P2TB)
DENGAN STRATEGI DOTS ANTARA KLINIK MURASAKI MEDIKA
DENGAN PUSKESMAS KRAMATWATU
NOMOR : 011/MURASAKI/IV/2022
NOMOR : 441/508/Puskesmas/2022

Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani di Serang, pada hari Jumat tanggal satu bulan April
tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua antara :
1. Klinik Murasaki Medika berkedudukan di Komplek Pejaten Mas Blok C/1 RT 01
RW 06, Kec. Kramatwatu, Kab. Serang 42161, dalam hal ini diwakili oleh drg Warih
Anjari, selaku Pimpinan Klinik bertindak untuk mewakili dan atas nama KLINIK
tersebut selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Puskesmas Kramatwatu, berkedudukan di Kramatwatu, Kec. Kramatwatu, Kab.
Serang Banten 42161, dalam hal ini diwakili oleh dr Enik Utmawati, selaku Kepala
Puskesmas Kramatwatu, karenanya berwenang bertindak untuk mewakili atas nama
Dinas Kesehatan Kabupaten Serang tersebut, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut dengan “PARA PIHAK”.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK dengan ini meyatakan saling sepakat
dan setuju untuk mengadakan perjanjian kerjasama dalam pelaksanaan Program
Penanggulangan Tuberkulosis (P2TB) dengan strategi DOTS (Directly Observed Treatment
Shortcourse), dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
TUJUAN KERJASAMA

Kerjasama ini bertujuan untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian karena TB paru /
tuberkulosis Paru dengan cara memutuskan mata rantai penularan dengan strategi DOTS
(Directly Observed Treatment Shortcourse) yang dilaksanakan dengan bantuan obat-obatan
(OAT/Obat Anti Tuberkulosis), reagen, bahan penunjang, format pelaporan dan media
Penyuluhan dari Puskesmas Kramatwatu

PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA

PASAL 2
 RUANG LINGKUP KERJASAMA

Ruang lingkup kerjasama ini meliputi :

1. Pertemuan rutin evaluasi kegiatan Program Penanggulangan Tuberkulosis (P2TB)
dengan strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)
2. Pertukaran informasi yang dilakukan atas dasar kesepakatan PARA PIHAK
3. Pelaporan hasil kegiatan PARA PIHAK
4. Pembentukan jejaring pelayanan
5. Hal lain yang dianggap perlu dan disepakati PARA PIHAK

PASAL 3
PELAKSANAAN

1. Kedua belah pihak saling membantu melaksanakan Program Penanggulangan TB

dengan strategi DOTS dengan memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di
lingkungan kedua belah pihak.
2. Dalam melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 (satu) di atas PIHAK
KEDUA bertanggung jawab memberikan obat-obatan, reagen dan bahan penunjang,
formulir pelaporan serta media penyuluhan untuk terselenggaranya program tersebut
dalam bentuk:
a. PIHAK PERTAMA mengirimkan specimen dahak yang sudah dikemas ke PIHAK
KEDUA.
b. PIHAK KEDUA jika belum ada alat TCM, klik aplikasi SITB agar transporter
POS mengambil specimen dan mengirimkan specimen dahak ke RSDP Serang.
c. Jika PIHAK KEDUA sudah mempunyai alat TCM maka specimen dahak tidak
perlu dikirim ke RSDP Serang.
d. Formulir pencatatan dan pelaporan TB bisa didownloud dari aplikasi SITB.
3. Proses pengadaan persediaan OAT dengan kurun waktu maksimal 1 bulan sejak
pengajuan permintaan OAT.
4. Dalam melaksanakan prorgram tersebut PIHAK PERTAMA bersedia untuk:
a. Melaksanakan strategi DOTS di Klinik Murasaki Medika
b. Memberikan laporan sesuai Program Penanggulangan Tuberkulosis (P2TB) dengan
strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)
5. Evaluasi dilaksanakan secara berkala tiap 3 (tiga) bulan oleh para pihak dan hasil
evaluasi tersebut digunakan sebagai bahan bagi perencanaan dan kegiatan Program
P2TB selanjutnya.
6. Apabila ada penderita TB mangkir, PIHAK PERTAMA berkoordinasi dengan PIHAK
KEDUA, PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk melacak dan membawa kembali
penderita untuk pengobatan selanjutnya.
PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
 7. Bila ditemukan suspek TB-MDR (Multi Drug Resisten), PIHAK PERTAMA
berkewajiban menginformasikan secara tertulis pada PIHAK KEDUA dan merujuk
suspek tersebut ke Rumah Sakit Drajat Prawiranegara, PIHAK KEDUA berkewajiban
menanganinya setelah dinyatakan positif TB-MDR untuk mendapatkan pengobatan di
Puskesmas Satelit TB-MDR.
8. Koordinasi sistem rujukan dan jejaring antara Puskesmas, Rumah Sakit maupun swasta
serta pengawasan minum obat dilakukan bersama-sama.
9. Pengobatan bagi semua pasien TB adalah bersifat gratis untuk obat-obatan OAT.
10. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan pertemuan koordinasi secara
berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali.

PASAL 4
MASA BERLAKU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku selama 1 (Satu) tahun terhitung sejak ditetapkan dan dapat
diperpanjangkan masa berlakunya sesuai kebutuhan PARA PIHAK.

PASAL 5
SURAT MENYURAT

Setiap komunikasi atau pemberitahuan yang diperlukan sehubungan perjanjian ini harus
diberikan secara tertulis kepada pihak yang alamat-alamatnya tercantum dibawah ini :

PIHAK PERTAMA
KLINIK MURASAKI MEDIKA
Komplek Pejaten Mas Blok C/1 RT 01 RW 06
Kecamatan Kramatwatu, Kab. Serang
42161

PIHAK KEDUA
PUSKESMAS KRAMATWATU
Jl. Raya Serang – Cilegon Km 8 Kramatwatu, Kecamatan Kramatwatu, Kab. Serang
Banten
42161

PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA

PASAL 6
PENUTUP
 1. Setiap perubahan dan hal lain yang belum diatur dalam Perjanjian ini, akan diatur lebih
lanjut secara tertulis dalam perjanjian tambahan (addendum) dan dilakukan dengan
musyawarah untuk mufakat PARA PIHAK yang akan menjadi bagian tidak terpisahkan
dari Perjanjian Kerjasama ini.
2. Perjanjian tambahan (addendum) akan dibuat dan ditandatanganioleh PARA PIHAK
dimana addendum tersebut merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
ini.
3. Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang bermaterai cukup dan
mempunyai kedudukan hukum yang sama, masing-masing 1 (satu) rangkap untuk
PARA PIHAK.

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dengan itikad baik
serta rasa tanggung jawab.

Serang, 1 April 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

drg. Warih Anjari dr. Enik Utmawati

Klinik Murasaki Medika Kepala Puskesmas Kramatwatu

Mengetahui

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Serang

drg. Agus Sukmayadi

NIP. 19640805 199301 1 003