PEMERINTAH KABUPATEN SERANG INAS KESEHATAN UUPT PUSKESMAS KRAMATWATU I aye Sang ~egoe Xo 8, Krams Sng (234) 230389 L9OITITIEM—pRmkgomarwetat9gmoo _pusemasrmatest| ce PEMANTAUAN STATUS FISIOLOGI FAS SELAMA PEMBERIAN A FS TANGGAL PEMERIKSAAN, ue? TANGGAL LAHIVUMUR = "5 A NaMa Sanson ALAMAT ke ecgadn - JENIS KELAMIN oe -Leie Tew Baby ‘Omer accent Faw Monitoring (8, Kemndarag TY) [paso Pinger Ween [nye bacad lor sekors ve | camat Ola . tes cow |- Weck Lounge er se | wee Ico: (80 /o0nears ee er os Bxtwentt yet apsoricaltio Keao'e Bg 5 res non = aan wegeras SxS ONS er\ bers fi9 30 fo0 wanes seo Eee eee se $e So ciwant - - “Catan Monitoring Giakakan 5 meni setclahanesies dan 15 ment seeiah undakan PETUIGAS As +‘a No Reka Weds Pemerintah Kabupaten Serang | Kese1AMATAN PASIEN | Narra Pasion aR Gw UPT Puskesmas Kramatwaty | BeDAH MINOR ATAU | Tawoallatir a to 1 Ray Sern Clon Rs 8 Remareeea | DAK aN MEDIS | Asmat Se arigeds semg No. HP Status en ac ot) eee GN ee angle [A.. SEBELUM ANESTES! (SIGN IN) DILAKUKAN OLEH DOKTER ATAU PERAWAT/BIDAN a a —aTae . ‘operasi, prosedur operasi dan informed consent sudah sesua ZApakah lokasi operasi sudah ditandai_| pa : a Tidak B.Apakah alat, obat, dan kebutuhan | Ya ‘a Tidak 7 lainnya sudah Lengkap “4.Apakah pasien mempunyai alergi aya ‘Wiidak ay 'B. SEBELUM OPERAS! BEDAH MINOR/TINDAKAN MEDIS (TIME OUT) DILAKUKAN OLEH DOKTER ATAU PERAWAT/BIDAN “LApakah petugas sudah saling yemperkenalkan diri Tidak -Apakah nama pasien, prosedur, dan lokasi operasi bedah minor/ tidakan ‘medis yang akan dilakukan sudah benar ‘Tidak 3.Apakah petugas sudah mengecek fa kelengkapan set anafilaktik kit ‘o Tidak C. SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN RUANGAN (SIGN OUT) DILAKUKAN OLEH DOKTER ATAU PERAWAT/BIDAN. “LApakah petugas memastikan kelengkapan alat kesehatan, kasa, jarum setelah operasi bedah minor/tindakan medis, ura Tidak 2.Apakah petugas melakukan pemantauan fisiologi pasien sampai dengan 15 menit setelah operasi bedah minor/tindakan Tidak 3.Apakah petugas memberikan rencana terapi pengobatan kepada pasien, menuliskan resep, dan memberikan informasi Petugas ( A ) Tanda Tangan & Nama