Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Rekam Medis Inform Consent UGD Dan Tindakan

    Diunggah oleh

    Rudy Ansyah Wijaya
    9 tayangan15 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    9 tayangan15 halaman

    Rekam Medis Inform Consent UGD Dan Tindakan

    Diunggah oleh

    Rudy Ansyah Wijaya

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 15
    PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU ‘Stn Ray Serang ~ Cilagen om 8, Kramatwatu-Serang MF (0254) 250585 @osrvorrarisr Mpkrkrmatwsti9egnaitcon — pukymastrematwatn Wpuljmakeenatoste NO REKAM MEDIS : NAMA PENGANTAR a eee NAMA PASIEN Th “ALAMAT \y o We = S655] \ fe TANGGALLAHIR| 4 Rv -( k: ‘NO. TLPN : a Od pt, 7 3 NO.BPIS 5 UGD Datang ke USD Cara Datang/pengantar: “Transportasi ke Puskesmas Tangeal :03/... |[Xseridiri [_]keluarga [Polisi [] Ambulans Kendaraan pribadi K Pokul tO-it: OAngkutan unum NB Cooker (1 aidan/perawat =] tainnya 0D tainnya Cu Dari Fasyankes | Jenis Pembayaran = Tain: Ya Doris Kesehatan Kuma tidak _ | Riwayat lereh Vital Sign: TA Spe Rove RQyximnt Durasi: Dintermitten (Qsidang Timbul Trauma, Penyebab: 1 Non Traum, Penyebabs TRIASE celakaan Lalu | NO") lintas igtan QKeceltan Kero 0 Intoksiasi B B i O HuneHara ‘Alam 8 Keclakaan Rumah | fae Gawat —_Darurat_ Tidak gawat_—Meninggal _ Darurat tidak darurat @5 Kec.tainnya |) db oq o PEMERIKSAAN AWAL: Pupil: sokor/Anisokor Refieks Cahaya: Talan Napas Pemapasan | Siulasi Kesadaran | Eksposure: © Sumbatan 0 Henti O Henti ges -~ | Perdarahan | oP © Bebas Napas Jantung | 0 Eye © Fraktur | Intubasi Ancarman © Bradipnoe | 0 Nadi tidak} — Moveme | 0 paresis | o, 0 Sianosis teraba nt 1D Plegi a eee G Takipnoe | 0 Akraldingin | 0. Reflek O Balut/Bidai D Meng — | 0 Nadi teraba | Motorik iba Normal emah 0 Verbal 0 Bradikardia \ Urel, 0 Takikardia 2. 0 Pucat 0 Capitary Refi >2detik _Kasus Polls D_Bukan Kasus Polis Nama & Tanda Tangan ‘ANAMINESIS (5) Keluhan Utama.... Riwayat Penyakit Sekarang.....\Y Riwayat Penyakit Dahulu.... Riwayat Penyakit KelUa enna PEMERIKSAAN FISIK (0) 1. Kepala =: ["] Normal 2 Mata: jormal 3. leher ‘Normal 4. THT : ‘Normal 5. Paru ‘Normal 6. Jantung. formal - [] Abnormal. 7. Abdomen Xormat Abnormal. 8. Ekstremtas Normal — ["}Abnormal. 9. Kulit Normal “Abnormal. PEMERIKSAAN PENUNJANG = Berl A Be om DALLES JAM + Pid Ded WIB ‘Membaik O Tetap Memburuk kKritis Meninggal caaq DIAGNOSIS (a): RENCANA TINDAKAN (P) BMERIAKANIAM: |) TINDAKAN LANIUTAN + —} €_bipulangkan, Kontrol Rawat Jalan e Youtm | G Pulang Paksa / menolak Tindakan Masuk Rawat Inap di Ruang: 2 tide dens: (du. ao) : 0 Melarikan Diri 3. 0 Meninggal © Dirujuk Ke: 4 Transportasi Yang Digunakan : Tel. Keluar UGD = Kondisi keluar UGD Pasien/Keluarga Nama & Tanda Tangan Petugas Nama & Tanda Tangan PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU te tye Sans» legen Xo & Kratos Sea Tp (O25) 20885 eon ectemtan septate pte plmapmatea PEMBERIAN INFORMASL [Dokter Pelaksana Tindakan, de = Torn ember Informasi Bee Penerima Informasi h LENS INFORMASI ISLINFORMASL TANDA W) T [Diagnosis (WO & DD) Vine lagen rinn ZL 2 [Dasar Diagnosis Franmean Jn (Grorieeonte v 3 [Tindakan Kedokteran Weerg v “4 [indikasiTindakan roe, aban ee v 5 [Tata Cara Gas. Sy. v 6 fTujuan Kacdlamaian ACen v 7 [isiko There D copes v 3 [Kompiasi aoser v 9 [Prognosis 3 v 10[Alternatif & Risiko Tere 2D epee ¥ Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan habal datas [™™nOznean |secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Bie + [Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana tandatppean aiatas yang saya beri tanda/paraf ci kolom kanannya dan telah E Imemahaminya ee ssitapasien tidak Kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informas| ladalah wali atau keluarga terdekat PERSETUIUAN TINDAKAN KEDOKTERAN he Vang bertandatangan di bawah in, saya, name... 1. Tahun, Lailak/Becempuen®, |dengan ini menvyatakan persetujuan untuk dilakukannya finda samy terhadap 2Y@/ |saya*bernama. Tahun, Laki- laki/Reremperan* Alama ‘Saya memahami perl . junya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah ldjelaskan seperti datas kepada say, termasuk rsiko dan komplikast yang mungkin timbul. Saya liuga menyadari bahwa oleh Karena llmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, make keberhasilan Ieindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa Pasier/Wali Pasien Saksi Petugas “ey + gymemynor +22 SVOIMAd +>, B9L~5 uyepun yejaras WUD ¢] Uep ISoISoUE YBIaIES HUW ¢ UEYRYELIP SuLOMUOPY :weIEVeD ‘yemrmpeog (37 S N\-O¥ Sy 7A] ov) no we I Secon “Hest gery x08 +4 5G gts Smood% 3 Kowevietw Wess - * Sawwwnek) yy i OY + wyagag 995 SwdoSFE WNorKawre | — Bynova boa * wesopesed, *0)] gad dwar | - Saye -| san - ropes nA eH9 B64 proropy 33200 |e 09-1) (CALL SERpEDY 1) worssey mma, §— | Surorwoyy weld yamssy JRO appiqas Beg ‘sHs0q ‘sU2¢ wy ca at NINV734 SINE AA yawn. 7M: VAN, seer et ANWAAIHVITVOONVE 83 Tg NVVSNRIWAd TVOONVL. ISA.LSANV NVIMIEWad VAVTAS NaISVd IDO TOISIA SILLV.LS NVAV.INVIWGd mipnsvuniysomsdynd bg rqpuyrmnigsomsizmd = marpomblgg nmazramiyaiyd Werzr1166180 @y SRS0E2 (65.20) ag Pass - mgarngomealy,'g my, wba) — amass wh gf, NLVMLVWVUN SVNSANSNd LAN NVLVHASIX SVNIG ONWWAS NILVdNEVN HVINRWSd Wo Rekam Weds: THO Pemerintah Kabupaten Serang | KESELAMATAN PASIEN | NamaPasion = Ay UPT Puskesmas Kramatwatt. | BenaH MINOR ATAU. | TaovalLatic ct = tay Seng Clg 8 Kremreets- | Tawa Epis | Aamat e 4 SS — No. HP s fr Status G WiBPs (Wo ee ) Unit: TAD... a ae Tanggal :...2.5.30.5.00% ‘A. SEBELUM ANESTESI (SIGN IN) DILAKUKAN OLEH DOKTER ATAU PERAWAT/BIDAN 1.Apakah identitas pasien, lokasi ‘operasi, prosedur operasi dan informed consent sudah sesuai oTidak 2.Apakah lokasi operasi sudah ditandai oTidak 3.Apakah alat, obat, dan kebutuhan lainnya sudah lengkap oTidak 4.Apakah pasien mempunyai alergi oFidak PERAWAT/BIDAN |. SEBELUM OPERASI BEDAH MINOR/TINDAKAN MEDIS (TIME OUT) DILAKUKAN OLEH DOKTER ATAU ‘LApakah petugas sudah saling memperkenalkan Tidak 2.Apakah nama pasien, prosedur, dan lokasi operasi bedah minor/ tidakan medis yang akan dilakukan sudah benar 0 Tidak "3 Apakah petugas sudah mengecek kelengkapan set anafilaktik kit a Tidak SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN RUANGAN (SIGN OUT) DILAKUKAN OLEH DOKTER ATAU PERAWAT/BIDAN 7LApakah petugas memastikan kelengkapan alat kesehatan, kasa, jarum setelah operasi bedah minor/tindakan medis a Tidak 7Z.Apakah petugas melakukan pemantauan fisiologi pasien sampai dengan 15 menit setelah operasi bedah minor/tindakan o Tidak 3.Apakah petugas memberikan rencana terapi pengobatan kepada pasien, menuliskan resep, dan memberikan informasi Tidak Pe etugas Aran. ‘Tanda Tangan & Nama PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU “a ays Srag Clin Ke 8 romana Song (0254) 230585 ~ ovsssteser Mpkekemarectuisegnatcoe—% pepmesemarvte Hi pstgomashramatate | NO NAMA PENGANTAR : REKAM MEDIS = bcby [v013 [oco0134 Ase Ge fullet NANA PASIEN * Paro eubat ALAMAT TEP Pefarrenr Vtesf, TANGGALLAHIR Fi fe 04-08- tobe | NOT : ed OB \4db U9 193 NO.BPIS UGD Datang ke USD Gara Datang/pengantar “ransportasi ke Puskesmas Tanggal [Lisendiri ]keluarga [potsi [] Ambutans 1 endorish prbed 2 : CO Angkutan unum Cooker C1 sidan/perawat == C] tainnya 1D tanya Tenis Pembayaran = seis kesehatan 2 umum Cyridak Riwayat Alergi: Tdle ada Vital Sign: © Nyeri .mmbg N:.BB..x/mnt ‘Skala nyeri: Ringan/Sedang/Berat Akut/Kronik seh Lokasi, Ke EAN. IT een, ri Durasi: Difntermitten QHilang Timbul TTraums, Penvebab: | Non Trauma, Penyebabs TRIASE D> kecelakaan tatu |e Gata lintas tan 1 Kecelakan Kerja OIntoksikasi a O Huru-Hara 3 Bencana Alam 5 faedatsen rumah | Be Gawat —Darurat_ Tidak gawat_— Meninggal 0 Baan tansey nya Darurat tidak darurat rasan (abuse O Keclainnya o Oo o PEMERIKSAAN AWAL: Pupil: sokor/Anisokor Relleks CahaYa! non Talan Napas Pernapasan | Sirkulasi Kesadaran | Eksposure: | Tindakan Sumbatan O Henti 0 Henti Ges 12. © Perdarahan | 0 RIP oF Bebas Napas Jantung | Oye D Fraktur | 0 intubasi G Ancaman 0 Bradipnoe | 0 Nadi tidak} — Moveme |0 paresis | 0 oy © Sianosis teraba nt 0 Plegi D Ecollar ‘ © Takipnoe | 0 Abraldingin | 0 Reflek 1 Balut/Bidat Meng — | 0 Nadi teraba | Motorik & Obat 3 1 Normal lemah 0 Verba! yeni O Bradikardia if O Takikardia i O Pucat j © Copitary } Refill >adetik O_Kasus Polis _Bukan Kasus Polis i Petugas oe Nama & Tanda Tangan "ANAMINESIS (5) dard Keluhan Utama nent, CESS dary San999. Luka robek C4) AV Repaia fancn R-AAr! Riwayat Penyakit Sekarang.... Cr) ai kepala Ble fadan ea we co Riwayat Penyakit Dahutvnwnafiot no) Riwayat Penyakit Keluarga. PEMERIKSAAN FISIK (0) 1. Kepala Normal 2. Mata Normal 3. Leher Normal 4. Tar Normal 5. Paru Normal [[] Abnormal. 6. Jantung Normal ‘Abnormal... 7. Abdomen : [J] Normal Abnormal. 8. ekstremtas: (Z| Normal E}Abnorm 9. Kult Normal PEMERIKSAAN PENUNIANG : i ® panes We AVE Ot draiti a manet HM icerq, AT TNL BYE 8/6 Frontans dexter RENCANA TINDAKAN (P) DIKERJAKAN JAM : TINDAKAN LANJUTAN : ipulangkan, Kontrol Rawat Jalan cageorril FIDE MS TZ yik BcoMmP]| 1O.20 (0 Pulang Paksa / menolak Tindakan eetcnme 14! va) 1. Masuk Rawat Inap di Ruang: OO Melarikan Diri HECEING ~ wound toler O Meninggal 1D Dirujuk Ke: 4 a aArctofenac 3%] ‘Transportasi Yang Digunakan : © amoacnn > ~1 © cioramphen

    Anda mungkin juga menyukai