“Tn Raya Sang ~ Clgom Km 8, Kramatwutu -Serang Tp (0254) 230585, pentumatate 9 pmeom © cutesy PEI INTAH KABUPATEN SERANG: DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU ‘esata FF putymastnrvaty PEMBERIAN INFORMASI [Dokter Pelaksana Tindakan oie Mat. Pemberi informasi . Penerima informasi Ure JENIS INFORMASI ISLINFORMASL TANDAV) 1 [Diagnosis (WO & DD) ie bao 1 2 [Dasar Diagnosis aes 5 3 [Tindakan Kedokteran Nery v [indikasi Tindakan Yeneegnon jnkee “ 5 [Tata Cara Se OP ¥ 6 [Tujuan Kea lamin gai uv 7 [Risiko aves _o- Z v 8 [Komplikasi ebig. ak 2 9 [Prognosis cre 7 10|Alternatif & Risiko ee DS epee v Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas tandatengen isecara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya hy ldan/atau berdiskusi : m Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana |t@ndajpneen Idiatas yang saya beri tanda/paraf di Kolom kanannya dan telah Imemahaminya AAS Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informas| adalah wali atau keluarga terdekat PERSETUIUAN TINDAKAN KEDOKTERAN aK yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama... lumur.. _.Tahun, akHtakt/Perempuan*, \Alamit... Prva. Mtn... dengan ini menyatakan persetuuan tindakan.. . saya*bernama, Hakl/Perempuan* Alamat.. hnnaninenennsnamennnnnaamanmmnnnsinnnin _ Saya memahami perlunya dan manfaattindakan tersebut sebagaimana telah ijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risk dan komplikasi yang mungkin timbul Saya jugs menyadari bahwa oleh Karena imu kedokteran bukanlahilmu past, maka keberhasilan Iindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa untuk dilakukannya , terhadap saya/. hun, bake 1 UU hon 09: Seang Tanga A222, pute 22 Petugas [ny BA Pasien/Wali Pasien Saksi