PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU, ‘Bln Raye Serang~ Cleon Xo 8, Kramateta-Serang 8 (0254) 250585 @osivorrar1e7 Mpkrkrmetwstai9egmaiccon — putsomarromatoste W)pulgomarcematwata NO REKAM MEDIS Fi NAMA PENGANTAR fe eel NAMA PASIEN TAS ‘ALAMAT \en nt TANGGAL AHIR Be ee ve \ie yaa NO.TLPN é od pli NO.BPIS Hi UGD Datang ke UGD z Transportasi ke Puskesmas Tanggal 83/10 iri [_]Keluarga [Polisi [J ambulans 1 Kendaraan pribadi I Pakul (0-1: (0 Angkutan unum Cooker 1 eidan/perawat =] tainnya 0 tainnya Jenis Pembayaran: Doris kesehatan — Kunram Vital Sign: ower Hwa Orion | Rdgntene | suqge | stateme snga/sedan/tert ‘ronik Ts us EGU Meese Durasi: Dintermitten Quang Timbul Trauma, Penyebab: ‘Non Trauma, Penyebab: TRIASE Seeley |e San ee 1 Kecelakan Kerja 0 Intoksikasi B i | HurvHara ra ty 8. ecelakaan Rumah tees Gawat Darufat_ Tidak gawat_—- Meninggal e: 2 tins Darurat tidak darurat O Kectainaya QO a oO Oo PEMERIKSAAN AWAL: Pup: sokor/Anisokor Talan Napas Pernapasan | Sirkulasl Kesadaran Tindakan 0 Sumbatan O Henti 0 Henti 6es.f-- | Perdarahan | 0 RIP © Bebas Napas Jantung | 0 Eye O Fraktur | 0 intubasi 1 Ancaran © Bradipnoe | 0 Nadi tidak! — Moveme | 0 paresis | 1 oy OSianosis teraba at 0 Plegl 0 Ecollar © Takipnoe | 0 Akraldingin | 0 Refiek OBalut/Bidai Meng — | 0 Nadi teraba | Motorik iG ieee @_Normal lemah 0 Verbal 0 Bradikardia \ Heel, 0 Tokikardia “: 0 Pucat O Copilary Refit >adetik _Kasus Polis O_Bukan Kasus Polisi Nama & Tanda TanganPEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU Ba aye Serang Clog Kon 8 Kamat ~Serang Tap (254) 230885 svossrsieg pinouts gmadcon — piymanonatte MY pura e PEMBERIAN INFORMAL /Dokter Pelaksana Tindakan Je - Tory ember Informasi Meh Penerima Informasi i JJENIS INFORMAS! ISLINFORMAS TANDA (V) T [Diagnosis (WO & DD) Wire lagen 7 2 [Dasar Diagnosis Franmesa JAR (rerio ten v 3 [Tindakan Kedokteran Heeke v 4 [ingikasiTindakan Rios alan nee v 5 [Tata Cara evs. SY: z 6 [Tujuan Kaxdlamatan pose Y 7 [Risiko TRpess cere: v 3 [Komp ase v 9 [Prognosis aS v 10 Alternatif & Risiko Were 2D pn v v Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas [tendatangan \gecara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya idan/atau berdiskusi Bet» |Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana jtandategean Idiatas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah a Imemahaminya tM +sitapasien tidak Kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informas| ladalah wali atau keluarga terdekat PERSETUIUAN TINDAKAN KEDOKTERAN tee lvang bertandatangan di bawah in, saya, nama. TTehun, Lak-laki/Berempuen*, ersetujuan untuk dlakukannya coo tethadap saya/-.. Tahun, Laki- saya*bernam: laki/Rerempuran* Alama ‘Saya memahami perl Idjelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk ri liuga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu past, mal Ieindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan lYang Maha Esa junya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah isiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya keberhasilan 3(tab er, pu SI Serang, Tanggal. Pasien/Wali Pasien Saksi Petugas“ey + 4ynomyxav #29 SVOIMAd 3.8994 25 umyepun yvjares USUI ¢] UBp ISaISUE YBIaIES HUDU ¢ UEARYELIP SuLOMUOPY :weIEVeD yemnmipeog 28] ais wow 7A} 011-04 as omni aewonlyscouit > Hersh gavin x08 4 9. G9tss Smocd% 2] haweviedw Wess - * Sawwwnek) ayy i OY » veyea'595 SOS HE Arrow | - Bye DdMOD "= We;EPE SES a) da} \ndwv | “Sox -| san - dopes = 0A [42109 YAM fooropyy \sy2On | Mer 00-10 (ALL BERpEDY 1) yorssey mma, — | Suton wo, weld yamssy JP aO: Japiqas Beg ‘s1s0q ‘su2f wer A NINV134 SINAE ~ AA avn 7M VWWN cae ANAWAAIHVTIWODNVE 83 TY gy NVVSNRINAd TYDONVL ISA.LSANV NVIAEWad VAV'TAS NaISVd IDO TOISIA SILLV.LS NVAV.INVIWGd mnasruniysmsdynd by renzvmenipsrmsszmnd Q avypomiagirmnsramiyaiyd Werzt1166180 ey SRS0E2 (65.20) Puss - maarnsomenly,'g my, woPay.) — Bases we gf, NLVMLVWVUN SVWSANSNd LAN NVLVHASIX SVNIG DNV2ES NALVANGVY HVINRGINSdPemerintah Kabupaten Serang KESELAMATAN PASIEN UPTPurkesmas Kramatvats | “pepaH MINOR ATAU ‘Raye Seen gee XS Kremaeeelt~ | TWAKAN MEDIS ‘A. SEBELUM ANESTES! (SIGN IN) DILAKUKAN OLEH DOKTER ATAU PERAWAT/BIDAN L.Apakah identitas pasien, lokasi wa Tidak ‘operasi, prosedur operasi dan informed consent sudah sesuai 2.Apakah lokasi operasi sudah ditandai_| =a a Tidak eee 3.Apakab alat, obat, dan kebutuhan | =¥ me Tidak lainnya sudah lengkap ‘4.Apakah pasien mempunyaialergi | aYa o7idak PERAWAT/BIDAN . SEBELUM OPERAS! BEDAH MINOR/TINDAKAN MEDIS (TIME OUT) DILAKUKAN OLEH DOKTER ATAU ‘LApakah petugas sudah saling memperkenalkan Nora 0 Tidak 2.Apakah nama pasien, prosedur, dan lokasi operasi bedah minor/ tidakan medis yang akan dilakukan sudah benar ofa 0 Tidak 3.Apakah petugas sudah mengecek kelengkapan set anafitaktk kit ofa Tidak SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN RUANGAN (SIGN OUT) DILAKUKAN OLEH DOKTER ATAU PERAWAT/BIDAN “LApakah petugas memastikan kelengkapan alat kesehatan, kasa, jarum setelah operasi bedah minor/tindakan medis ower ‘a Tidak 7Z.Apakah petugas melakukan pemantauan fisiologi pasien sampai dengan 15 menit setelah operasi bedah minor/tindakan wa o Tidak 3.Apakah petugas memberikan rencana terapi pengobatan kepada pasien, menuliskan resep, dan memberikan informasi ota Tidak Petugas laa Tanda Tangan & NamaPEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU, ‘Bln Raye Serang~ Cleon Xo 8, Kramateta-Serang 8 (0254) 250585 @osivorrar1e7 Mpkrkrmetwstai9egmaiccon — putsomarromatoste W)pulgomarcematwata NO REKAM MEDIS Fi NAMA PENGANTAR fe eel NAMA PASIEN TAS ‘ALAMAT \en nt TANGGAL AHIR Be ee ve \ie yaa NO.TLPN é od pli NO.BPIS Hi UGD Datang ke UGD z Transportasi ke Puskesmas Tanggal 83/10 iri [_]Keluarga [Polisi [J ambulans 1 Kendaraan pribadi I Pakul (0-1: (0 Angkutan unum Cooker 1 eidan/perawat =] tainnya 0 tainnya Jenis Pembayaran: Doris kesehatan — Kunram Vital Sign: ower Hwa Orion | Rdgntene | suqge | stateme snga/sedan/tert ‘ronik Ts us EGU Meese Durasi: Dintermitten Quang Timbul Trauma, Penyebab: ‘Non Trauma, Penyebab: TRIASE Seeley |e San ee 1 Kecelakan Kerja 0 Intoksikasi B i | HurvHara ra ty 8. ecelakaan Rumah tees Gawat Darufat_ Tidak gawat_—- Meninggal e: 2 tins Darurat tidak darurat O Kectainaya QO a oO Oo PEMERIKSAAN AWAL: Pup: sokor/Anisokor Talan Napas Pernapasan | Sirkulasl Kesadaran Tindakan 0 Sumbatan O Henti 0 Henti 6es.f-- | Perdarahan | 0 RIP © Bebas Napas Jantung | 0 Eye O Fraktur | 0 intubasi 1 Ancaran © Bradipnoe | 0 Nadi tidak! — Moveme | 0 paresis | 1 oy OSianosis teraba at 0 Plegl 0 Ecollar © Takipnoe | 0 Akraldingin | 0 Refiek OBalut/Bidai Meng — | 0 Nadi teraba | Motorik iG ieee @_Normal lemah 0 Verbal 0 Bradikardia \ Heel, 0 Tokikardia “: 0 Pucat O Copilary Refit >adetik _Kasus Polis O_Bukan Kasus Polisi Nama & Tanda TanganPEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU Ba aye Serang Clog Kon 8 Kamat ~Serang Tap (254) 230885 svossrsieg pinouts gmadcon — piymanonatte MY pura e PEMBERIAN INFORMAL /Dokter Pelaksana Tindakan Je - Tory ember Informasi Meh Penerima Informasi i JJENIS INFORMAS! ISLINFORMAS TANDA (V) T [Diagnosis (WO & DD) Wire lagen 7 2 [Dasar Diagnosis Franmesa JAR (rerio ten v 3 [Tindakan Kedokteran Heeke v 4 [ingikasiTindakan Rios alan nee v 5 [Tata Cara evs. SY: z 6 [Tujuan Kaxdlamatan pose Y 7 [Risiko TRpess cere: v 3 [Komp ase v 9 [Prognosis aS v 10 Alternatif & Risiko Were 2D pn v v Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas [tendatangan \gecara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya idan/atau berdiskusi Bet» |Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana jtandategean Idiatas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah a Imemahaminya tM +sitapasien tidak Kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informas| ladalah wali atau keluarga terdekat PERSETUIUAN TINDAKAN KEDOKTERAN tee lvang bertandatangan di bawah in, saya, nama. TTehun, Lak-laki/Berempuen*, ersetujuan untuk dlakukannya coo tethadap saya/-.. Tahun, Laki- saya*bernam: laki/Rerempuran* Alama ‘Saya memahami perl Idjelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk ri liuga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu past, mal Ieindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan lYang Maha Esa junya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah isiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya keberhasilan 3(tab er, pu SI Serang, Tanggal. Pasien/Wali Pasien Saksi Petugas“ey + 4ynomyxav #29 SVOIMAd 3.8994 25 umyepun yvjares USUI ¢] UBp ISaISUE YBIaIES HUDU ¢ UEARYELIP SuLOMUOPY :weIEVeD yemnmipeog 28] ais wow 7A} 011-04 as omni aewonlyscouit > Hersh gavin x08 4 9. G9tss Smocd% 2] haweviedw Wess - * Sawwwnek) ayy i OY » veyea'595 SOS HE Arrow | - Bye DdMOD "= We;EPE SES a) da} \ndwv | “Sox -| san - dopes = 0A [42109 YAM fooropyy \sy2On | Mer 00-10 (ALL BERpEDY 1) yorssey mma, — | Suton wo, weld yamssy JP aO: Japiqas Beg ‘s1s0q ‘su2f wer A NINV134 SINAE ~ AA avn 7M VWWN cae ANAWAAIHVTIWODNVE 83 TY gy NVVSNRINAd TYDONVL ISA.LSANV NVIAEWad VAV'TAS NaISVd IDO TOISIA SILLV.LS NVAV.INVIWGd mnasruniysmsdynd by renzvmenipsrmsszmnd Q avypomiagirmnsramiyaiyd Werzt1166180 ey SRS0E2 (65.20) Puss - maarnsomenly,'g my, woPay.) — Bases we gf, NLVMLVWVUN SVWSANSNd LAN NVLVHASIX SVNIG DNV2ES NALVANGVY HVINRGINSdPemerintah Kabupaten Serang KESELAMATAN PASIEN UPTPurkesmas Kramatvats | “pepaH MINOR ATAU ‘Raye Seen gee XS Kremaeeelt~ | TWAKAN MEDIS ‘A. SEBELUM ANESTES! (SIGN IN) DILAKUKAN OLEH DOKTER ATAU PERAWAT/BIDAN L.Apakah identitas pasien, lokasi wa Tidak ‘operasi, prosedur operasi dan informed consent sudah sesuai 2.Apakah lokasi operasi sudah ditandai_| =a a Tidak eee 3.Apakab alat, obat, dan kebutuhan | =¥ me Tidak lainnya sudah lengkap ‘4.Apakah pasien mempunyaialergi | aYa o7idak PERAWAT/BIDAN . SEBELUM OPERAS! BEDAH MINOR/TINDAKAN MEDIS (TIME OUT) DILAKUKAN OLEH DOKTER ATAU ‘LApakah petugas sudah saling memperkenalkan Nora 0 Tidak 2.Apakah nama pasien, prosedur, dan lokasi operasi bedah minor/ tidakan medis yang akan dilakukan sudah benar ofa 0 Tidak 3.Apakah petugas sudah mengecek kelengkapan set anafitaktk kit ofa Tidak SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN RUANGAN (SIGN OUT) DILAKUKAN OLEH DOKTER ATAU PERAWAT/BIDAN “LApakah petugas memastikan kelengkapan alat kesehatan, kasa, jarum setelah operasi bedah minor/tindakan medis ower ‘a Tidak 7Z.Apakah petugas melakukan pemantauan fisiologi pasien sampai dengan 15 menit setelah operasi bedah minor/tindakan wa o Tidak 3.Apakah petugas memberikan rencana terapi pengobatan kepada pasien, menuliskan resep, dan memberikan informasi ota Tidak Petugas laa Tanda Tangan & NamaPEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU Stn Rey Srang~ Cilgon Xin 8, Kramat wate ~Serang HF (0254) 250885 @osis91107187 M phykpamatwataisegmaitcom —W) puskesmaskramatwatu —E)puokemackrematwat NO REKAM MEDIS NAMA PENGANTAR ae guia) NAMA PASIEN TA ‘ALAMAT i vote TANGGAL LAHIR eae u a yee (Ok NO.TLPN : ee Ob pbtS 7 3 NO.BPIS A uGD Datang ke UGD Cara Datang/pengantar: Transportasi ke Puskesmas Tanggal :03/4Q — |[Usefidiri []keluarea [JPolisi [7] Ambulans Kendaraan pribadi K Pokul tN 1 Angkutan umum 8 Olootter 1) sidan/perawat — ] tainnya 0 tainya Qik Dat ayant | eis Pembayaran Lain: Ya Oseiskesehatan Cuma DO riaak _ | Riwayat Ae Vital Sign: aiyeri TAU. See N: Own Ri Qgys/ennt ‘Skala nyeri: Ringan/Sedang/Berat (niyfkronie Lokasi, a Tearrae . Durasi: Kintermitten Cularig Timbul 1 Trauma, Penyebab: = : Nae seen tail ee ‘TRIASE lintas © Gigitan © Kecelakan Kerja OIntoksikasi B | | O Hurusara 0 Beneana Alam Kecelaaan Rumah | 5 fainnya Gawat —Darufat_— Tidak gawat_—- Meninggal taneza Darurat tidak darurat @] | Kekersan (abuse O Keetainnya o eee Cg o PEMERIKSAAN AWAL > Pupil: Isokor/Anisokor Refleks Cahaya: ......../ Jalan Napas Pernapasan Sirkulasi ‘Kesadaran Eksposure: ‘Tindakan 1 Sumbatan 0 Henti 0 Henti 6es.f-- | Perdarahan | 0 RIP O Bebas Napas Jantung | 0 Eye O Froktur | 0 Intubasi 1 Ancaman © Bradipnoe | 0 Nadi tidak| = Moveme | 0 paresis |. 0, © Sianosis teraba nt 0 Pegi cies © Takipnoe | 0 Akraldingin | 0 Reflek © Balut/Bidai Mengi |. Nadi teraba | Motorik D Obat Normal lemah Verbal L O Bradikardia Herel, 1D Tokikardia te 1 Pucat CO Copilary Refi >2detik _Kasus Polis 1D _Bukan Kasus Polis Nama & Tanda TanganPEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU In Raya Serang Clog Xe 8 Kramatots -Serang Top (025) 230585 (8 casnsertrng phumteaassgmaion op patrmasynarwnts HE pulemomtvay PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan chy = Teor ember Informasi Meh Penerima Informasi L LJENIS INFORMASL ISI INFORMASL TANDA (V) 1 [Diagnosis (WO & DD) Vine lagen ~ 2 [Dasar Diagnosis Fronmesn JiR (ereriepanti~ v 3 [Tindakan Kedokteran Weeks v 4 indies Tndakan Prabang 7 5 [Tata Cara Lvs OE v 6 |Tujuan Kealamoinn pasion v 7 [Risiko Wns copes v 8 [Komplkasi suse v 9 [Prognosis 3 x. 10|Ahternatif& Riso Trfere 2D _ wpe v vw Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas tandarangan secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusl Ket > [Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana jtanda iy Idiatas yang saya beri tanda/paraf di colom kanannya dan telah 4 lmemahaminya sila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informas| ladalah wali atau keluarga terdekat ERSETUIUAN TINDAKAN KEDOKTERAN. i ie \vang bertandatangan di bawah ini, saya, nama. lutte Tanuny Lakiakl/Pecempuan*, JAlamatewnnsnsrchnumnionneenenn = dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan... , terhadap 52¥8/.. Tahun, Laki- |saya*bernama. laki/Peremmpuran* Alama nm sre "Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah ljelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk riko dan komplikas yang mungkin timbul. Saya [uga menyadari bahwa oleh karena imu kedokteran bukaniah ilmu past, maka keberhasilan Itindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan lvang Maha Esa orang, Tanggabnn 2 (54 222%... Puul.nd!2.®, Pasien/Wali Pasien Saksi Petugas~y/ SVDILAd ayemmjea £23 2, B9U +5 LuByepun years NOU ¢] EP ISoISOUE YDIDIIS WUSW ¢ UEYNYETIP SuLOULOY “wee Smacd% | paw ov Wye -| Smo E Myrxawe | — ‘ymamipog 5 9 Gavan v4) 10 yrwoyxar § 7 yeviom x08 = 4 72,G'9TsT “ Sywmunek) ayy 5 OY Fy 2 bd * weyope soy, + Sry wrod rou >| + 23\0) ev SEW + woq9g 995 2d \obwnv | Say -| “an - pops 0/29 YOY frooopry isy2n|B1" 00°) (ALL ‘werepessM “aM S21S98y WUE Buono] weld dams2ssy s9PO ampiqas Beg ‘sHs0q ‘smle wer > NINN SINAE aa yaw VINVN ew AAWAAIVIWOONVE 6 7) woe NVVSNRIWad TVOONVL ISALSANV NVIRAGAWad VAV'TAS NaISVd IDO TOISIA SILLV.LS NVAVINVIWWad ALVMLYWVUN SVINSTNSNd LAN mronimupiyromssynd — pf ermnzveenigsomstzmnd = saarpomlgrmennsemmniyaiyl §=— WRI LrI 166780 Gy “sR5062 (+520) ag Pusses - maoonsoeiy, 'g ny, woop) — Bases Py of, NV.LVHASIX SVNIC DNVUAS NELLVdNVN HVINRGWSdPemerintah Kabupaten Serang | KESE1AMATAN PASIEN BEDAH MINOR ATAU TINDAKAN MEDIS UPT Puskesmas Kramatwatu i kay Serang ~ Cilegon Ko 8, Krematwsts No RekamWedis > 1909 ‘Tanggal Labir ‘Alamat No. HP Pou et & 4-Apakah pasien mempunyai alergi L.Apakah identitas pasien, lokasi wa Tidak ] operasi, prosedur operasi dan informed consent sudah sesuai 2.Apakah lokasi operasisudah ditandai | Va Tidak __ B.Apakah alat, obat, dan kebutuhan | wa a7 | Tidak lainnya sudah lengkap Ya omidak PERAWAT/BIDAN “LApakah petugas sudah saling memperkenalkan diri hove |. SEBELUM OPERASI BEDAH MINOR/TINDAKAN MEDIS (TIME OUT) DILAKUKAN OLEH DOKTER ATAU Tidak 2.Apakah nama pasien, prosedur, dan lokasi operasi bedah minor/ tidakan medis yang akan dilakukan sudah benar Na Tidak 3.Apakah petugas sudah mengecek kelengkapan set anafilaktik kit oTidak SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN RUANGAN (SIGN OUT) DILAKUKAN OLEH DOKTER ATAU PERAWAT/BIDAN “LApakah petugas memastikan kelengkapan alat kesehatan, kasa, jarum setelah operasi bedah minor/tindakan medis ‘2.Apakah petugas melakukan pemantauan fisiologi pasien sampai dengan 15 menit setelah operasi bedah minor/tindakan wa o Tidak 3.Apakah petugas memberikan rencana terapi pengobatan kepada pasien, menuliskan resep, dan memberikan informasi oa ‘oTidak Petugas t ‘Tanda Tangan & Nama