PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KRAMATWATU
Jln Raya Serang – Cilegon Km 8, Kramatwatu - Serang (0254) 230585
087880442255 pkmkramatwatu19@gmail.com puskesmaskramatwatu puskesmaskramatwatu

FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN COVID 19

UPT PUSKESMAS KRAMATWATU

SANDI
Nama : : 25 Th
RAHMATULLAH Umur/Tgl Lahir
Jenis Kelamin : L NIK :
Alamat : KP. LARANGAN RT 003/002 No. Telp (Pasien) :
Kriteria : Konfirmasi

Tanggal Pemantauan Harian

No Hasil Pemantauan Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 Hari ke 4 Hari ke 5 Hari ke 6 Hari ke 7 Hari ke 8 Hari ke 9 Hari ke 10 Hari ke 11 Hari ke 12 Hari ke 13 Hari ke 14 Hari ke 15 Hari ke 16 Hari ke 17 Hari ke 18 Hari ke 19 Hari ke 20 Hari ke 21

1 Sehat ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ V ˅ ˅ ˅ ˅
2 Gejala**:
a. Demam
b. Batuk
c. Sesak Nafas
d. Gejala Lain
- ..........................
- ..........................
- ..........................
- ..........................
3 Meninggal
4 Lost Folow Up **
5 Menjadi Kasus Konfirmasi **
6 Rujuk RS**
7 Karantina **:
a. Tidak Karantina
b. Karantina mandiri dirumah V V V V V V V V V V ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
c. Karantina difasilitas khusus
d. Selesai karantina

** Penyebab Lost Folow Up :

KONFIRMASI COVID 19

** Tanggal Hasil pemeriksaan menjadi

:
Kasus Konfirmasi 7/31/2021

** Nama Rumah Sakit Rujukan :

** Nama Lokasi Karantina :

** Hasil Pemeriksaan (Bila bergejala) :

Mengetahui Serang, 31 JULI 2021

Kepala UPT Puskesmas Pelaksana Kegiatan
 dr. Enik Utmawati Rudi Ansyah Wijaya
NIP: 19770404 200701 2 011 NIP/NRTHL: 199406202019031002