Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 7 tayangan

    Rekam Medis Gigi

    Diunggah oleh

    Rudy Ansyah Wijaya

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas

    Anda mungkin juga menyukai

    Rekam Medis Gigi

    Diunggah oleh

    Rudy Ansyah Wijaya
    7 tayangan14 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan14 halaman

    Rekam Medis Gigi

    Diunggah oleh

    Rudy Ansyah Wijaya

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 14
    PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU The Raya Serang — Cilegon Kye 8, Kramatwvatu -Serang (0254) 230585 10 .087880412255 wa phnkramatwati19@gmcicom @ puskemasronatuaty E)puskeemaskromatwet PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAML, DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT ‘Yang bertanda tangan dibawah ini : No Rekam Medis ==: LLU? Nama 2a Alamat nage 0h No tip Pigegwm. S08 Selaku pasien/wali hukum pasien, dengan ini menyatakan persetujuan : 1. Saya menyetujui untuk perawatan di UPT Puskesmas Kramatwatu sebagai pasien rawat jalan. 2, HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN, saya mengakui bahwa dalam proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan dan penandatanganan dokumen ini, saya telah mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban sebagai pasien. ERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, saya menyetujui dan momberikan persetujuan untuk ndapatkan pelayanan di UPT Puskesmas Kramatwatu dan dengan ini saya meminta dan memberi kuasa | | [kepada pihak Puskesmas, dokter, perawat, dan tenaga Kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan rawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat, melakukan prosedur diagnostik, erapi dan tata laksana sesuai dengan pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan ja. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostic rutin, termasuk x- ray, pemberian dan tau tindakan medis serta penyuntikan, produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali ng membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium sau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman. RIVASI, saya memberi kuasa kepada UPT Puskesmas Kramatwatu untuk menjaga privasi dan kerahasiaan yenyakit saya selama dalam perawatan. SIA KEDOKTERAN, saya setuju UPT Puskesmas Kramatwatu wajib menjamin rahasia kedokteran aya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang in yang saya beri kuasa kepada penjamin. ‘MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada: a. Dokter dan tenaga keschatan Iain yang memberikan asuhan kepada saya b. Perusahaan asuransi kesehatan atau BPJS atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya |. BARANG PRIBADI, saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan selama dalam perawatan UPT Puskesmas Kramatwatu. Saya memahami dan menyetujui UPT Puskesmas ‘Kramatwatu tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan, atau pencurian barang, ‘berharga. .. PENGAJUAN KELUHAN, saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medis yang di berikan terhadap diri saya, Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada, KEWAJIBAN PEMBAYARAN, saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total/menyelesaikan biaya pelayanan, biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan UPT Puskesmas Kramatwatu. Saya juga menyadari dan memahami bahwa: a. Apabila ada biaya pemeriksaan/tindakan/perawatan yang tidak ditanggung/ sebagian ditanggung oleh enjamin, maka saya bersedia melunasi biayanya. b. Apabila Puskesmas membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan dari saya, saya ‘memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dan proses hukum tersebut. \ ‘Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa saya _mempercayakan kepada tenage Puskesmas untuk memberikan perawatan, diagnostic dan terapi kepada saya sebagai pasien ava instalasi gawat darurat (IGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutubkan untyy regs tindakan yang aman, SAYA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU dengan setgg yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan k sagan penuh, ? Pa Serang...seeefscel 2, Jam: ‘Yang menjelaskan Pasien/Wali Pasien aid —— “Yd svoildad UmYePUN YEIAIAS WudU ¢] UEP ISdIsoUB YEIa19s MUOU ¢ UeYNYELIP TUOUUOY :UEIEED ao - uh WP > 2g vor] ab se 8€ oxy 34 tf 30-04 | ag ne Ipbvor o >ynog) a9" (ALL ‘Bexepesoy “y) Iso}souy TUyD | Bunoywwoy weld damasassy 5240 Jpiqas neq ‘sysog ‘suap mee a: NIWV19N SINAE EEE LVWV1V wet VWVN s/ of gl: anWarimviwwoonvi = rele NYVSXRISWad TWOONVL ISALSANV NVIMAaWaAd VAVTAS NaISVd ISO TOISIA SA.LV.LS NVOAVLINVAGd = bg rmmsomnipsomssznd — ) marpembigginmmnsomniyaiyd §=— RIZFTIOSTIO gy £85067 (+570) gg Pums2g- nronsraniy, ‘9 niy, nobar) — frears ory wf; ALVALVWWUM SVINSTASAd LAN = PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU The Baya Serang — Cilagon Xin 8, Kramatwata - Serang Tefp (0254) 230585 ° euspun7sr—phgontontes¥guacon—pusgmstfimatonit—pugenasiemtote ‘PEMBERIAN INFORMASI okter Pelaksana Tindakan, My petra Sree ember! Informast AD Put Tog seria formas bain NISINFORMASL 151 INFORMASI TANDA(V) 1 [Diagnosis (WO & DD) | Gargrer ridin gia 38 vu 2 |Dasar Diagnosis Boam 4 RELiIng ¥ 3 |Tindakan Kedokteran Ce 97 ge on Ledeeding 4 Adrenal 7 6 lindas! Tindakan Sisc mbar ge" 36 7 5 [Tata Cara | beeps Aneta, ben ferup eth yin tap 7 5 frujuan Heng hilamtha £ fnfrey e 7 |pisiko Ber darei an) fericter 7 8 |komaltkas . 7 2 lorognots bay v 0 [aternati & iso keys d aan raanyatatan bat Say blah neneranglan taal ites sara bata dan fr dan menberlan asamp amram tuk bertanya dan/ateu berdiskust angan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informas! sebagalmana diatas yang saya berl tanda/paraf di kolom [tandatangan ST nannya dan telah memahaminya ila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wall atau keluarga terdekat PERSETUIUAN TINDAKAN KEDOKTERAN. A. Tahun, Laktaki/Perempuan*, dengan ii menyatakan persetujuan untuk faya°bernama.- ng bertandatangan di bawah inl saya, nama. amat. ya memahaml periurya dan manfaat tindakan tersebut sebagalmana telah dljelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk rsiko dan komplikasi yang. ungkin timbul. Saya juga menyadarl bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukaniah niscayaan, melainkan sangat bergentung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa Paster/Wall asien oe fo A. SEBELUM ANESTESI (SIGN IN) DILAKUKAN OLEH DOKTER ATAU PERAWAT/BIDAN .Apakah identitas pasien, lokasi eva co Tidak operasi, prosedur operasi dan informed consent sudah sesuai Z.Apakah lokasi operasi sudah ditandai_| @¥a 0 Tidak 3.Apakah alat, obat,dankebutuhan — | a¥a a Tidak fainnya sudah lengkap @.Apakah pasien mempunyai alergi aYa 7idak PERAWAT/BIDAN SEBELUM OPERAS! BEDAH MINOR/TINDAKAN MEDIS (TIME OUT) DILAKUKAN OLEH DOKTER ATAU 7Apakah petugas sudah saling memperkenalkan diti ova a Tidak 2. Apakah nama pasien, prosedur, dan lokasi operasi bedah minor/ tidakan medis yang akan dilakukan sudah benar ova Tidak 3.Apakah petugas sudah mengecek kelengkapan set anafilaktik kit eva co Tidak SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN RUANGAN (SIGN OUT) DILAKUKAN OLEH DOKTER ATAU PERAWAT/BIDAN Apakah petugas memastikan kelengkapan alat kesehatan, kasa, jarum setelah operasi bedah minor/tindakan medis ava co Tidak 2.Apakah petugas melakukan pemantauan fisiologi pasien sampai dengan 15 menit setelah operasi bedah minor/tindakan ota co Tidak 3.Apakah petugas memberikan rencana terapi pengobatan kepada pasien, menuliskan resep, dan memberikan informasi o Tidak Petugas, Bas, 2 MACK...) Tanda Tangan & Nama PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KRAMATWATU ‘I aya Serang~ Cilegon Xi 8, Kramatwatu- Srang BF (0254) 230585 Posropt147187 ut: ‘com, eat Ripustgomastramatwet PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT > Rekam Medis Tia Te+ BOOTIE. [NIK TBs _ vey ma Pasien + Up | Status S (No: Z ) aggal Lahir & aa 7 Alamat Ee &. 3 Te Tipn £ - one ANAMNESA Keluhan Utama ge ingen Auabet ‘Riwayat Penyakit Sekrang e Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Keluarga trhege Cale eel Riwayat Alergi OBJECTIVE Tanda ~ Tanda Vital : Tekanan Darah : (51/4, mmHg ladi: $5 x/menit uhu: °C Bp: 5: " 1161] $ 3 (eq24 42 (62) - if [62] 22 | 3563] f + feat7s | fatal +t (64| 24 J (65] 25, | f 26 vs 27 aL 28 <0 Sean Bas e 46 ae ( Lie) 3B a7 $ s 37 a Fp Card + w 45 [85] $ L 15135 ea + J 74) 34 43 (83) £ S [73)33 #2) £ £ (72]32 44 [84] Wi s [7a] 31 Jeclusi : Norful Bite / Cross Bite/ Steep Bite orus Palatinus 2 Ti /Kecil / Sedang / Besar / Multiple ors Mandibulus / Sisi Kiri / Sisi Kanan / Kedua Sisi alatum /Rendah Hastema {Ada : (Dijelaskan dimana dan berapa lebamya), ‘igi Anomali iT / Ada : (Dijelaskan gigi yang mana, pei ain - Lain : aa —hal yang tidak tercakup di atas)... Aled 1. ASSESMENT Diagnosi : BB dongne— caltys 2. PLANNING Rencana Terapi 3 Pky, Ef umox go? Ef rio Rujuk Internal : Edukasi Pasien 7 Telah diinformasikan kepada pasien / keluarga mengenai Cin Pemeriksaan indakan Medis, Pengobatan dan Risiko Komplikasi Yang Mungkin Terjadi PEMERINTAH KABUPATEN SERAN! DINAS KESEHATAN 7 UPT PUSKESMAS KRAMATWATU In Raya Serang ~ Clegon Kon 8, Kramatwata - Sera po vseniass eae gman @ ponents ssa PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMATIAMI - INFORMASI BERIKUT 1 DANMENGTEL ‘Yang bertanda tangan dibawah i No Rekam Medis"“": 279% ‘Nama Epes wee aii Alamat 218 - Notlpa 1 Ob yop age sels pasien/vali hulcum pasien, dengan ini menyatakan persetujuan: 1. saya menyetujui untuk perawatan di UPT Puskesmas Kramatwatu sebagai pesienravat jalan \HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN, saya mengakui bahwa dalam proses pendaftaran unt, ‘mendapatkan [Perowatan dan penandatanganan dokumen in, saya telah mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban | sebagai pasien. | peRSETUSUAN PELAYANAN KESEHATAN, saya menyetujui dan memberikan persctuji untuk apatkan pelayanan di UPT Puskesmas Kramatwatu. dan dengan ini saye meminta dan memberi kuasa Yepada,pihak Puskesmas, dokter, perawat, din tenage Kesehatan Iainnya, wotlk memberikan asuban eperawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat, melalekan prosedur diagnostik, terapi dan tata laksana sesuai dengan pertimbangan dokter yang diperlukan aay disarankan pada perawatan faye Hal ini mencakaup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostic rutin, termasuk x- ray, pemberian dan atau tindakan medis serta penyuntikan, produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali Sang membutubkan persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah yoni ‘pemeriksaan laboratorium ‘inn pemeriksaan patologi yang dibutubkan untuk pengobatan dan tindskan yang aman. PRIVASI, saya memberi kuasa kepada UPT Puskesmas Kramatwatu ‘untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan. iu UPT Puskesmas Kramatwatu wajib menjamin rahasia kedokteran | RAHASIA KEDOKTERAN, saya setu atau pengobatan, kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang saya baik untuk kepentingan perawatan Jain yang saya beri kuasa kepada penjamin. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan Kondisi Kesehatan asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada a. Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya b. Perusahaan asuransi kesehatan atau BPJS atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan Kramatwatu, Saya memahami dan menyetujui UPT Puskesmas ap Kehilangan, kerusakan, atau pencurian barang betharga. . BARANG PRIBADI, saya setuju untuk selama dalam perawatan UPT Puskesmas Kramatwatu tidak bertanggung jawab terhad . PENGAJUAN KELUHAN, saya menyatakan bahwa saya telah menerims informasi tentang adanya tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medis yang di berikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan ‘keluhan sesuai prosedur yang ada. . KEWAJIBAN PEMBAYARAN, saya menyatakan setuju aik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, ‘maka saya wajib untuk membayar total/menyelesaikan biaya pelayanan, biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan UPT Puskesmas Kramatwatu. Saya juga menyadari dan ‘memahami bahwa: a. Apabila ada biaya pemeriksaan‘tindakan/perawatan yang tidak ditanggun; penjamin, maka saya bersedia melunasi biayanya. : b. Apabila Puskesmas membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan dari saya, saya aerrvham’ behwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya Yan ddisebabkan dan proses hukum tersebut. 2/ sebagian ditanggung oleh Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwo sa mem | Puskesmas untuk memberikan perawatan, diagnostic dan terap! Kepede saya sehege ne, ee instalasi gawat darurat (IGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutubkan untuk en tindakan yang eman. SAYA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU dengan set yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpe paksaan dan dengan kesadaces eg? 12+ 20 Yang menjelaskan ong Hy SVONIAd eyepun yerors mou C1 Uep 1S91SoUE YEIOIOS HUOW § UEMPIEP SUYOUUOW “EEE Jwvaed zal a eae vis ype vd Ly hab vend, Se vey ex? “90 tbh amy 2 14 Lab poy (ALL “TEZEpESIy “A SUSY YUDL ‘Suu0 00 uri yumasossy sPPMqO sppiqas neq ‘ss0q ‘swap mee é NIWV19% SINAE sim 4 See LWWVWenop 9 7G: stn th Fo a gl YAWARITHVTIVOONVL = gy) Hh NVVSRIENad TVOONVL ISA.LSANY NVRIGAWad VAVTAS NaISVd IDO TOISIA SALV.LS NVOVINVW4d minmivuniyomsdynd — py memnsomelysomsiynd =) acryomblaginrmasrmmiyaiyd §— AGL /PTI66ISO gy S8SO&Z (+SZ0) wy Pum2g - newnrmaniy, ‘g aly, wba) — fess obey, wf, ALVMLVINWEN SVINSTNSNd Lan _/ - Aneneneaesrw evant = [amass I Pemerintah Kabupaten Serang No Rekam Meds eva Kral KESELAMATAN PASIEN | Nama Pasien § 728 awe Le sung -Glgoe Kot 8 Krenatweta. | BEDAH MINOR ATAU | Taragel Lahr i) col nia ‘Seong TINDAKAN MEDIS | Alamat Aaah St” i No. HP Leys 7 ove Status £ UMUM qr v9, si ia) Tanggal ie. b cnt. .. SEBELUM ANESTESI (SIGN IN) DILAKUKAN OLEH DOKTER ATAU PERAWAT/BIDAN qApakah identitas pasien, lokasi aa — coperasi, prosedur operasi dan informed consent sudah sesuai | >.Apakah lokasi operasi sudah ditandai_| Ya — 3,Apakah alat, obat, dan kebutuhan | e/a ores Jainnya sudah lengkap “a.Apakah pasien mempunyaialergi | aYa — B, SEBELUM OPERAS! BEDAH MINOR/TINDAKAN MEDIS (TIME OUT) DILAKUKAN OLEH DOKTER ATAU PERAWAT/BIDAN “LApakah petugas sudah saling Oya Tidak memperkenalkan diri 2.Apakah nama pasien, prosedur, dan | zr¥a 7 oTidak lokasi operasi bedah minor/ tidakan » | medis yang akan dilakukan sudah } [bene 3.Apakah petugas sudah mengecek | ef¥a DTidak kelengkapan set anafilaktik kit a) SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN RUANGAN (SIGN OUT) DILAKUKAN OLEH DOKTER ATAU PERAWAT/BIDAN “LApakah petugas memastikan ota Tidak kelengkapan alat kesehatan, kasa, jarum setelah operasi bedah minor/tindakan medis ‘2.Apakah petugas melakukan ota 0 Tidak pemantauan fisiologi pasien sampai dengan 15 menit setelah operasi bedah minor/tindakan 3.Apakah petugas memberikan ova ~ |atidak rencana terapi pengobatan kepada pasien, menuliskan resep, dan memberikan informasi Petugas, _ ‘Tanda Tangan & Nama PEMERINTAH KABUPATEN SERANG i DINAS KESEHATAN y ‘UPT PUSKESMAS KRAMATWATU Ts Raya Serang —Cilegon Ky 8, Kramatwatu-Serang Tey (0254) 230585 11991167187 phekpmatuatut gua com ° eset ematwate ——_ pungrmaniematate PEMBERIAN INFORMASL ra Tan dy Sant river ney DS senna Ms Seey Dwr te oe eri formas ~ | nis NFORMASL ISLINFORMASI TANDAW) nny nem agen wo 00 tw te gig BL uv 2 [pasar agnosis finan 8 9. Buy 7 3 frsskantedocean yore Amn CE ‘ 4s linctkas!Tindakan SYS abur gi 36 . v 5 [Tata Cara oF fore 9 gn purge Vv lrujuan mary hiany ka fe Inpurg da om 7 Maso pe iat : | J 8 |komplikast = 9 prognosis Dark 7 10 |pternatt & Riso Poh [Denganini menvatakan bahwa saya telah menerangkan halhal datas secara benar Gan uur dan membertan esempatan [iandatangan luntk bertanya dan/atau berdishust fear [Dengan ni menyatakan bahwa saya telah menerima Informasl sebagalmana datas yang saya bel tanda/parat GiKolom [tar lkanannya dan telah memahaminya leila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi,m ppenerima informasl adalah wall atau keluarga terdekat PERSETUIUAN TINDAKAN KEDOKTERAN. HYarabertandtangan ci bawah*al, gaya, nama, ‘Tahun, Laki-lakl/Perempuan*, dengan ini menyatakan persetujuan untuk saya*bernama.... |s2ra memahami periunya dan manfaat tindakan tersebut sebagimana telah djlaskan seperti datas kepada say, termasukrisko dan Komplasl yang Jmungkintimbul, Saya juga menyadari bahwva oleh karena llmu kedokteran bukanlah imu past, maka keberhasiian tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada iin Tuhan Yang Maha Esa Serang, Tangga.*/. 12 hl LD. Pasten/Wall Pasien = PEMERINTAH KABUP, ‘ATEN SERAN( pues KESEHATAN” UPT PUSKESMA: Fees ESMAS KRAMATWaTU ing M (0254) 230585 PENGKAMIAN AWAL PASIEN DENGAN PENVAKIT GIGIDAN MULUT san eds 1 gt Pouexcouipy NIK te aa + Tre Li} status :Unun( BIS, ate : i Alamat 1 bose a 083 ro SYoNG NAMNESA ‘eluhan Utama 2 SH jay: iwayat Penyakit Sekrang e . jwayat Penyakit Dahulu nF iwayat Penyakit Keluarga —: Qabeler. iwayat Alergi a BJECTIVE anda — Tanda Vital : ekanan Darah “ mmHg, Nadi: 1$ x/meni Suhu : ¥%92C 0 51] wr [eiy23 1 13 (2 we t (eatze 4 (54) (ea}28 A 4 ¥ i S$ 84 83 82 81 71 72 73 78 By zl IEDR a i 48 38, 47 oe ; 37 46 fF eo 45 [85] ae 5) 44 [84] (74) 34 43 [83] [73] 33 42 [82] [72] 32 41 (81) “(7131 lusi ite / Cross Bite/ Steep Bite us Palatinus /Kecil / Sedang / Besar / Multiple us Mandibulus : Sisi Kiri / Sisi Kanan / Kedua Sisi atum : Dalam. Rendah : stema : Tidak Ada (Adz : (Dijelaskan dimana dan berapa lebarnya).. i Anomali

    Anda mungkin juga menyukai