PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK HUSADA KARIMUN
DENGAN
PUSKESMAS MERAL
TENTANG
DALAM TATALAKSANA TUBERKULOSIS DENGAN STRATEGI
DOTS

Nomor : …/SPJ/HK/IX/2022
Nomor : …………………..
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA KLINIK HUSADA KARIMUN DENGAN PUSKESMAS MERAL
DALAM TATALAKSANA TUBERKULOSIS DENGAN STRATEGI DOTS

Pada hari ini, hari……….tanggal……………..bertempat di Jl. A. Yani No.7-8 Kel.

Meral Kota Kec. Meral Kab. Karimun Prov. Kepri, kami yang bertanda tangan
di bawah ini:
1. dr. Jusrizal selaku Pimpinan Klinik Husada Karimun dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya, untuk dan atas nama Klinik Husada Karimun
yang berpraktek di wilayah kerja Puskesmas Meral selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
2. ………………selaku Kepala Puskesmas Meral dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya, untuk dan atas nama Puskesmas Meral yang berkedudukan di
Kabupaten Karimun selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak sepakat untuk saling mengikatkan diri dalam
suatu perjanjian kerjasama untuk memberikan dukungan dan saling
membantu dalam hal TATALAKSANA TUBERKULOSIS DENGAN STRATEGI
DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini adalah dalam rangka pelayanan
pengobatan tuberculosis dengan strategi DOTS dan memenuhi
international Standars For TB Care (ISTC)

Pasal 2
TANGGUNG JAWAB
1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab untuk :
a. Melakukan proses diagnosis TB sesuai dengan pedoman Nasional
Penanggulangan TB dengan ketentuan :
1) Menjaring suspek sebanyak-banyaknya
2) Bila merujuk suspek TB ke puskesma :
- PIHAK PERTAMA mencatat suspek TB di Buku Bantu TB 06
- PIHAK PERTAMA mengirim suspek TB dengan menggunakan
surat rujukan (bisa menggunakan TB 09)
 - PIHAK PERTAMA menuliskan umpan balik dari Puskesmas di
Buku Bantu TB 06
3) Bila merujuk pemeriksaan dahak ke Puskesmas :
- PIHAK PERTAMA mencatat suspek di Buku Bantu TB 06
- Permintaan pemeriksaan dahak ke Puskesmas menggunakan
form TB 05
- Mencatat hasil pemeriksaan dahak di Buku Bantu TB 06,
menetapkan diagnosis, klasifikasi dan tipe pasien
- Bila pasien didiagnosis TB :
 Jika dirujuk ke Puskesmas menggunakan TB 09
 Jika diobati sendiri wajib melakukan sebagaimana Pasal 2
ayat 3 poin B
b. Melakukan pengobatan TB sesuai strategi DOTS, dengan ketentuan :
1) Mencatat pengobatan pada TB 01 dan TB 02 sesuai pedoman
2) Mengirimkan foto copy Tb 01 ke PIHAK KEDUA setiap 1 bulan sekali
3) Memantau pasien TB selama pengobatan sesuai prosedur
4) Memastikan pasien TB menelan obat dengan menunjuk Pengawas
Menelan Obat (PMO) yang disepakati dengan pasien
5) Bila pasien ditengah pengobatan dirujuk ke puskesmas/ faskes
DOTS lainnya maka DPM wajib menggunakan form TB 09, foro copy
TB 01 dan sisa OAT disertakan
6) Memberikan informasi kepada PIHAK KEDUA bila ada pasien TB
yang mangkir melalui SMS atau alat komunikasi lain yang
memungkinkan
7) Pengobatan TB yang tidak menggunakan OAT program wajib
ditatalaksana sesuai strategi DOTS

2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk :

a. Memberikan dukungan kepada PIHAK PERTAMA dalm proses diagnosis
dengan menerima rujukan baik suspek maupun pemeriksaan dahak
sesuai prosedur program serta memberikan umpan balik kepada PIHAK
PERTAMA
b. Mencatat setiap pasien TB yang diobati oleh PIHAK PERTAMA di TB 03
UPK (dikolom keterangan ditulis nama PIHAK PERTAMA)
c. Menerima pasien TB yang dirujuk pindah dari PIHAK PERTAMA untuk
melanjutkan pengobatannya
 d. Melacak pasien mangkir dari PIHAK PERTAMA, bila ada permintaan
dari PIHAK PERTAMA baik secara langsung maupun melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten dan memberikan umpan balik hasil pelacakan
kepada PIHAK PERTAMA
e. Memberikan pembinaan teknis kepada PIHAK PERTAMA

Pasal 3
KETERSEDIAAN OAT (PROGRAM) DAN FORMAT TB
1. PIHAK PERTAMA dapat mengakses OAT paket program dan format TB
baku (TB 01, TB 02, TB 05, TB 06 dan TB 09) dari pihak KEDUA
2. Permintaan OAT oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan jumlah pasien dan
disiapkan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan berat badan pasien TB.
PIHAK PERTAMA menyampaikan informasi kategori pengobatan dan berat
badan pasien TB.

Pasal 4
JANGKA WAKTU KERJASAMA
Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk waktu yang tidak terbatas.

Pasal 5
LAIN-LAIN
Apabila ada hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan
ditindaklanjuti kembali oleh kedua belah pihak dengan sepengetahuan
Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun dan bila perlu akan dibuatkan suatu
addendum yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing ditanda
tangani olej PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA di atas materai yang
cukup dan mempunyai kekuatan hokum yang sama, 1 (satu) rangkap
untuk PIHAK PERTAMA dan 1(satu) rangkap untuk PIHAK KEDUA.
 Meral Karimun,………………2022

PIHAK PERTAMA
Pimpinan Klinik Husada Karimun,

dr. Jusrizal

PIHAK KEDUA
Kepala Puskesmas Meral,

…………………………………….