PERJANJIAN KERJASAMA

PUSKEMAS TAMBUN
DENGAN
KLINIK MATERNA
DALAM TATALAKSANA TUBERKULOSIS
DENGAN STRATEGI DOTS
TAHUN 2023
NOMOR : 001/MOU/KPM/I/2023

Pada hari ini Sabtu tanggal empat bulan Februari tahun dua ribu dua puluh tiga yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. dr. Suhaimi selaku Kepala Puskesmas Tambun yang berkedudukan di Jl. Sultan
Hasanudin No. 5, Desa Setiadarma, Kecamatan Tambun Selatan, Kabupaten Bekasi
dalam hal ini bertindak dalam jabatannnya untuk Tatalaksana Tuberkulosis dengan
Strategi DOTS, selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”.
2. dr. Alexander Siagian, SpAn, M.Kes, Pimpinan Klinik Materna yang berkedudukan
di Komplek Ruko Palm Village No. 1 Jalan Kebon Kelapa No. 8, Desa Tambun,
Kecamatan Tambun Selatan, Kabupaten Bekasi dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya menjalankan kegiatan Tatalaksana Tuberkulosis dengan Strategi DOTS,
untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “ PARA
PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama

(selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan – ketentuan sebagaimana diatur
lebih lanjut dalam perjanjian ini.
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama “PARA
PIHAK” dalam Tatalaksana Tuberkulosis dengan Strategi DOTS di Kabupaten
Bekasi.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah memberikan Pelayanan Tubekulosis kepada masyarakat
atau pasien sehingga memudahkan dalam akses layanan kesehatan sesuai dengan
program kesehatan nasional.

PASAL 2
TANGGUNG JAWAB

1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab untuk:

a. Memberikan dukungan kepada PIHAK KEDUA dalam proses diagnosis
dengan menerima rujukan, baik suspek maupun pemeriksaan dahak sesuai
prosedur program, serta memberikan umpan balik kepada PIHAK KEDUA.
b. Mencatat setiap pasien TB yang diobati oleh PIHAK KEDUA di TB 03 UPK
(di kolom keterangan ditulis nama PIHAK KEDUA) / memindahkan laporan
suspek/pasien TB yang diobati oleh PIHAK KEDUA dari WIFI TB ke SITB.
c. Menerima pasien TB yang dirujuk pindah dari PIHAK KEDUA untuk
melanjutkan pengobatannya.
d. Melacak pasien mangkir dari PIHAK KEDUA, bila ada permintaan dari
PIHAK KEDUA, baik secara langsung maupun melalui Dinas Kesehatan
Kabupaten Bekasi dan memberikan umpan balik hasil pelacakan kepada
PIHAK KEDUA.
e. Memberikan pembinaan teknis ke PIHAK KEDUA.
f. Menyediakan formulir TBC yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA.
g. Menyediakan Obat Anti TB (OAT) Program dan mencatat OAT yang
dikeluarkan untuk PIHAK KEDUA (buku bantu).
 h. Ikut memantau pasien TB yang dilayani oleh PIHAK KEDUA melalui
fotokopi formulir TBC 01 yang dikirim oleh PIHAK KEDUA dan PIHAK
PERTAMA berkewajiban menagih / melalui desktop WIFI TB.
i. Melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala, dan memberikan umpan
balik kepada PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk ;

a. Melakukan proses diagnosis TB sesuai dengan pedoman Nasional
Penanggulangan TB dengan ketentuan :
1) Menjaring suspek sebanyak-banyaknya.
2) Bila merujuk suspek TB ke Puskesmas:
a) PIHAK KEDUA mencatat suspek TB di form TB 06 / melaporkan
melalui WIFI TB atau SITB.
b) PIHAK KEDUA mengirim suspek TB dengan mengirimkan surat
rujukan dengan menggunakan form TB 05
c) PIHAK KEDUA menuliskan umpan balik dari Puskesmas di form TB 06
/ di WIFI TB.
3) Bila merujuk pemeriksaan dahak ke Puskesmas
a) PIHAK KEDUA mencatat suspek di form TB 06 / melaporkan melalui
WIFI TB.
b) Permintaan pemeriksaan dahak ke Puskesmas menggunakan form TB 05.
c) Mencatat hasil pemeriksaan dahak di form TB 06 / di WIFI TB.
d) Bila pasien didiagnosis TB :
- Jika dirujuk ke Puskesmas menggunakan form TB 09 / melaporkan
melalui WIFI TB.
- Jika diobati sendiri wajib melakukan sebagaimana Pasal 2 ayat 2 poin
b.
b. Melakukan pengobatan TB sesuai strategi DOTS, dengan ketentuan :
1) Mencatat pengobatan pada form TB 01 dan form TB 02 sesuai pedoman /
mencatat di WIFI TB.
2) Mengirimkan fotokopi form TB 01 ke PIHAK PERTAMA setiap 1 bulan
sekali / mengisi follow up di WIFI TB.
 3) Memantau pasien TB selama pengobatan sesuai prosedur.
4) Memastikan pasien TB menelan obat dengan menunjuk Pengawas Menelan
Obat (PMO) yang disepakati dengan pasien.
5) Bila pasien di tengah pengobatan dirujuk ke Puskesmas maka PIHAK
KEDUA wajib menggunakan form TB 09, fotokopi form TB 01, dan sisa
OAT disertakan / mencatat di WIFI TB.
6) Memberikan informasi kepada PIHAK PERTAMA bila ada pasien TB yang
mangkir (mangkir = jika 2 hari tidak mengambil obat) via WhatsApp atau
alat komunikasi lain yang memungkinkan.
7) Pengobatan TB yang tidak menggunakan OAT program wajib ditatalaksana
sesuai strategi DOTS.

PASAL 3
KETERSEDIAAN OBAT (PROGRAM) DAN LOGISTIK

1. PIHAK KEDUA dapat mengakses OAT paket program dan logistik TB baku (format
TB 01, TB 02, TB 05, TB 06, dan TB 09, dan pot sputum) dari PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA meminta OAT dan logistik sesuai dengan jumlah pasien dan
disiapkan oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA menyampaikan informasi
kategori pengobatan dan berat badan pasien TB.

PASAL 4
JANGKA WAKTU KERJASAMA

Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk waktu 1 (satu) tahun.

PASAL 5
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam addendum perjanjian ini yang
merupakan bagian tidak terpisahkan.

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-masing sama
bunyinya diatas kertas bermaterai 10.000 serta mempunyai kekuatan hukum kerjasama
setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur/Pimpinan Klinik Materna Kepala Puskesmas Tambun
Kabupaten Bekasi

dr. Alexander Siagian, SpAn, M.Kes dr. Suhaimi

NIP. 196509062000031005