PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAMURUKUNG
Alamat : Jl. Pendidikan Desa Lamuru Kec. Tellu Siattinge Kode Pos 92752
Telp. (0481) 292 0747 Email : lamurukungpuskesmas@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA

PUSKESMAS LAMURUKUNG

DENGAN

DPM SURYA MAKMUR

dr.H.ISYAR MIRDAL,S.Ked

DALAM TATALAKSANA TUBERCULOSIS DENGAN STRATEGI DOTS

Pada hari ini Rabu Tanggal 01 November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Kepala Puskesmas Lamurukung yang bertempat tinggal di jln.Pendidikan

Desa Lamuru Kec.Tellu siattinge Kab.Bone dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya
Untuk Tatalaksana Tuberculosis dengan strategi DOTS,Selanjutnya disebut
sebagai “PIHAK PERTAMA”
2. Penanggung jawab DPM yang betempat tinggal di jalan Lansat No.134
Kecamatan Tanete Riattang Barat dalam hal ini bertindak dalam jabatanya
menjalankan kegiatan TatalaksanaTuberkulosis dengan Strategi DOTS, untuk
selanjutnya di sebut sebagai “PIHAK KEDUA”

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

“PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama

selanjutnya disebut “PERJANJIAN” dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih
lanjut dalam perjanjian ini.
 PASAL 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama “PARA
PIHAK” dalam Tatalaksana Tuberkulosis dengan Strategi DOTS di Kab.Bone

2. Tujuan Perjanjian ini adalah Memberikan Pelayanan Tuberculosis kepada

masyarakat atau pasien sehingga memudahkan dalam akses layanan kesehatan
sesuai dengan Program Kesehatan Nasional

PASAL 3

TANGGUNG JAWAB

1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab untuk

a. Memberikan dukungan kepada PIHAK KEDUA dalam proses diagnose dengan
menerima rujukan, baik suspek maupun pemeriksaan dahak sesuai prosedur
program serta memberikan umpan balik kepada PIHAK KEDUA
b. Mencatat setiap pasien TB yang diobati oleh PIHAK KEDUA di TB 03 UPK
(dikolom keterangan ditulis nama PIHAK KEDUA), memindahkan laporan
suspek pasien pasien TB yang diobati oleh PIHAK KEDUA dari WIFI TB ke
SITB
c. Menerima pasien TB yang dirujuk pindah oleh PIHAK KEDUA untuk
melanjutkan pengobatan
d. Melacak pasien mangkir dari PIHAK KEDUA, bila ada permintaan dari PIHAK
KEDUA, baik secara langsung maupun melalui Dinas Kesehatan Kab.Bone dan
memberikan umpan balik hasil pelacakan kepada PIHAK KEDUA
e. Memberikan pembinaan tehnis ke PIHAK KEDUA
f. Menyediakan Formulir yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA
g. Menyediakan Obat Anti TB (OAT) program dan mencatat OAT yang dikeluarkan
untuk PIHAK KEDUA (buku bantu)
h. Ikut memantau pasien TB yang dilayani oleh PIHAK KEDUA melalui fotocopy
form TB 01 yang dikirim oleh PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA
berkewajiban menagih / melalui deskop WIFI TB
i. Melakukan monitoring dan eveluasi secara berkala, dan memberikan umpan
balik kepada PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk;
a. Melakukan proses diagnosis TB sesuai dengan pedoman Nasional
Penanggulangan TB dengan ketentuan :
1.) Menjaring Suspek sebanyak – banyaknya
2.) Bila merujuk suspek TB ke Puskesmas
a.) PIHAK KEDUA mencatat suspek TB di TB 06 / melaporkan melalui
WIFI TB
b.) PIHAK KEDUA mengirim suspek TB dengan mengirimkan surat
rujukan (menggunakan TB 05)
c.) PIHAK KEDUA menuliskan umpan balik dari puskesmas di TB 06 / di
WIFI TB
3.) Bila merujuk pemeriksaan dahak kepuskesmas
a.) PIHAK KEDUA mencatat suspek di TB 06 / melaporkan melalui WIFI
TB
b.) Permintaan pemriksaan dahak ke Puskesmas menggunakan form TB
05
c.) Mencatat hasil pemeriksaan dahak di TB 04 / di WIFI TB
d.) Bila Pasien didiagnosis TB;
 Jika dirujuk ke Puskesmas menggunakan TB 09/melaporkan
melalui WIFI TB
 Jika diobati sendiri wajib melakukan sebagaimana pasal 2 ayat 2
poin b.)
b. Melakukan pengobatan TB sesuai dengan strategi DOTS dengan ketentuan :
1.) Memcatat pengobatan pada TB 01 dan TB 02 sesuai dengan pedoman /
mencatat di WIFI TB
2.) Mengirimkan fotocopy TB 01 ke PIHAK PERTAMA setiap 1 bula sekali /
mengisi follow up di WIFI TB
3.) Memantau pasien TB selama pengobatan sesuai prosedur
4.) Memastikan pasien TB menelan obat dengan menunjuk Pengawas
Menelan Obat (PMO) dari pihak keluarga terdekat pasien yang telah
disepakati dengan pasien
5.) Bila Pasien ditengah pengobatan dirujuk ke Puskesmas maka PIHAK
KEDUA wajib menggunakan form TB 09, fotocopy TB 01 dan sisa OAT
disertakan / mencatat di WIFI TB
6.) Memberikan informasi kepada PIHAK PERTAMA bila ada pasien TB yang
mangkir ( jika 2 hari tidak mengambil obat ) lewat via SMS/WA atau alat
komunikasi lainnya yang memungkinkan
7.) Pengobatan TB yang tidak menggunakan OAT Program wajib dilakukan
sesuai Tatalaksana Strategi DOTS
 PASAL 3

KETERSEDIAAN OBAT ( PROGRAM ) DAN LOGISTIK

1. PIHAK KEDUA dapat mengakses OAT paket program dan logistic TB buku ( form TB
01, TB 02, TB 05, TB 06 dan TB 09, dan Pot sputum ) dari PIHAK PERTAMA
2. PIHAK KEDUA meminta OAT dan logistic sesuai dengan jumlah pasien dan
disiapkan oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA menyampaikan informasi kategori
pengobatan dan berat badan pasien TB.

PASA 4

JANGKA WAKTU KERJASAMA

Perjanjian kerjasama ini dapat berlaku untuk waktu 5 Tahun kedepan

 PASAL 5

ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini PRA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA
PIHAK yang dituangkan dalam ADDENDUN perjanjian ini yang merupakan bagian tidak
terpisahkan

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-masing sama
bunyinya diatas kertas bermaterai 10.000 serta mempunyai kekuatan hokum kerjasama
setalah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DPM SURYA MAKMUR UPT Puskesmas Lamurukung

dr. H.Isyar Mirdal, S.Ked Lukman, SKM, M.Kes