SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PUSKESMAS DTP SUKARESMI

DENGAN
KLINIK KEMALA
TENTANG
PELAKSANAAN PROGRAM PENANGGULANGAN
PENYAKIT TUBERKULOSIS ( P2 TB) DENGAN STRATEGI DOTS
NOMOR 031/SW/Puskes-TB/I/2022

Pada hari ini Kamis tanggal 17 bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (17-03-
2022) yang bertanda tangan dibawah ini :
1. dr. Rozana Aryani dengan no NIP 198009192010012003, selaku Kepala
Puskesmas DTP Sukaresmi yang berkedudukan di Jalan Raya Cibarusah
RT/RW, 001/004 Desa Cibarusah Kota, Kecamatan Cibarusah, Kabupaten
Bekasi. Bertindak untuk Tatalaksana Tuberkulosis Strategi DOTS atas nama
Puskesmas DTP Cibarusah dan selanjutnya disebut sebagai “PIHAK
PERTAMA”
2. drg. Komalasari Dewi, M.M, penanggung jawab Klinik Kemala 1 yang
berkedudukan di Perumahan Mutiara Bekasi Jaya, Blok P04/05 Desa Sindang
Mulya Kecamatan Cibarusah Kabupaten Bekasi dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya menjalankan kegiatan Tatalaksana Tubekulosis dengan strategi
DOTS, untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut
“PARA PIHAK” dan secara sendiri – sendiri disebut “PIHAK”.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama
(selanjutnya disebut “Perjanjian MOU TB”) dengan ketentuan–ketentuan
sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasa pelaksanaan bersama “PARA
PIHAK” dalam Tatalaksana Tuberkulosis dengan strategi DOTS di Kabupaten
Bekasi.
2. Tujuan perjanjian ini adalah memberikan Pelayanan Tuberkulosis kepada
masyarakat atau pasien sehingga memudahkan dalam akses layanan kesehatan
sesuai dengan program kesehatan nasional.

PASAL 2
TANGGUNG JAWAB
1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab untuk :
a. Memberikan dukungan kepada PIHAK KEDUA dalam proses diagnosis
dengan menerima rujukan, baik suspek maupun pemeriksaan dahak sesuai
prosedur program, serta memberikan umpan balik kepada PIHAK
KEDUA

1
 b. Memberikan pembinaan teknis ke PIHAK KEDUA
c. Menyediakan formulir yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA
d. Melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala, dan memberikan
umpan balik kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk :
a. Melakukan proses diagnosis TB sesuai dengan pedoman Nasional
Penanggulangan TB dengan ketentuan :
1) Menjaring suspek sebanyak – banyaknya
2) Bila merujuk suspek TB ke puskesmas:
a) PIHAK KEDUA mencatat suspek TB di TB 06/ melaporkan WIFI
TB
b) PIHAK KEDUA mengirim suspek TB dengan mengirimkan surat
rujukan (bisa menggunakan TB 05)
c) PIHAK KEDUA menuliskan umpan balik dari puskesmas di TB
06/di WIFI TB
3) Bila merujuk pemeriksaan dahak kepuskesmas
a) PIHAK KEDUA mencatat suspek di TB 06/ melaporkan melalui
WIFI TB
b) Permintaan pemeriksaan dahak ke puskesmas menggunakan form
TB 05
c) Mencatat hasil pemeriksaan dahak TB 06/ di WIFI TB.
d) Bila pasien di diagnosis TB:
 Diarahkan untuk melanjutkan pengobatan selanjutnya ke Pihak
Pertama.
b. Jika dinyatakan positif TB maka melakukan kegiatan pengambilan dan
pengeluaran minim obat terhadap pasien sampai dengan tuntas
pengobatan.

PASAL 3
JANGKA WAKTU KERJASAMA
Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk waktu satu tahun

PASAL 4
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam addendum perjanjian ini yang
merupakan bagian tidak terpisahkan
Demikianlah Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-
masing sama bunyinya diatas kertas bermatrai serta mempunyai kekuatan hukum
kerjasama setelah di tandatangani oleh PARA PIHAK.

2
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Kepala Puskesmas DTP Cibarusah Penanggung Jawab
Kabupaten Bekasi Klinik Kemala 2

(dr. Kurniawati) (drg. Komalasari Dewi, M.M)