PERJANJIAN KERJASAMA

KLINIK PRATAMA MATERNA

DENGAN
PUSKESMAS UPT TAMBUN SELATAN
DALAM TATALAKSANA TUBERKULOSIS DENGAN STRATEGI DOTS
TAHUN 2023
NOMOR : 000/MOU/KPM/I/2023
Pada hari ini, selasa tanggal 17 bulan Januari tahun dua ribu dua puluh tiga yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Alexander Siagian, SpAn., M.Kes
Jabatan : Direktur PT. Agian Maduma Medika
Alamat : Komp. Ruko Palm Village No. 01, Jl. Kebon Kelapa No. 8,
Kecamatan
Tambun Selatan, Kab. Bekasi, Jawa Barat
Telepon : 0811-2094-080
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Pratama Materna, selanjutnya disebut
sebagai “PIHAK PERTAMA”
2. Nama : dr. Suhaimi
Jabatan : Kepala Puskesmas Tambun Selatan
Alamat : Jl. Sultan Hasanudin No.05, Setiadarma, Kec. Tambun Sel., Kabupaten
Bekasi, Jawa Barat 17510
Telepon :

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Puskesma Tambun Selatan, selanjutnya disebut
sebagai “PIHAK KEDUA”.

PIHAK PERTAMA dana PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya

disebut sebagai “Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut
dalam perjanjian ini.
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama “PARA
PIHAK” dalam Tatalaksana Tuberkulosis dengan Strategi DOTS di Kecamatan
Tambun Selatan
2. Tujuan perjanjian ini adalah memberikan Pelayanan Tuberkulosis kepada masyarakat
atau pasien sehingga memudahkan dalam akses layanan kesehatan sesuai dengan
program kesehatan nasional.
PASAL 2
TANGGUNG JAWAB
1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab untuk :
a. Melakukan proses diagnosis TB sesuai dengan pedoman Nasional
Penanggulangan TB dengan ketentuan :
1) Menjaring suspek sebanyak banyaknya
 2) Bila merujuk suspek TB ke puskesmas :
a) PIHAK PERTAMA mencatat suspek TB di TB 06/melaporkan melalui
WIFI TB
b) PIHAK PERTAMA mengirim suspek TB dengan mengirimkan surat
rujukan (bias menggunakan TB 05)
c) PIHAK PERTAMA menuliskan umpan balik dari puskesmas di TB 06 /
WIFI TB
3) Bila merujuk pemeriksaan dahak ke puskesmas
a) PIHAK PERTAMA mencatat suspek di TB 06 / melaporkan melalui WIFI
TB
b) Permintaan pemerikasaan dahak ke Puskesmas menggunakan form TB 05
c) Mencatat hasil pemeriksaan dahak di TB 06 / di WIFI TB
d) Bila pasien didiagnosis TB :
d.1. jika dirujuk ke Puskesmas menggunakan TB 09/ melaporkan melalui
WIFI TB
d.2. Jika diobati sendiri wajib melakukan sebagaimana Pasal 2 ayat 2 poin
b.
b. Melakukan pengobatan TB sesuai strategi DOTS, dengan ketentuan :
1) Mencatat pengobatan pada TB 01 dan TB 02 sesuai pedoman/mencatat di
WIFI TB
2) Mengirimkan fotokopi TB 01 ke PIHAK PERTAMA setiap 1 bulan
sekali/mengisi follow up di WIFI TB
3) Memantau pasien TB selama pengobatan sesuai prosedur
4) Memastikan TB menelan obat dengan menunjuk Pengawas Menelan Obat
(PMO) yang disepakati dengan pasien.
5) Bila pasien di tengah pengobatan dirujuk ke Puskesmas maka PIHAK
PERTAMA wajib menggunakan form TB 09, fotokopi TB 01, dan sisa OAT
disertakan / mencatat di WIFI TB
6) Memberikan informasi kepada PIHAK KEDUA bila ada pasien TB yang
mangkir (mangkir = jika 2 hari tidak mengambil obat) via SMS atau alat
komunikasi lain yang memungkinkan
7) Pengobatam TB yang tidak menggunakan OAT program wajib sesuai strategi
DOTS

2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk :

a. Memberikan dukungan kepada PIHAK PERTAMA dalam proses diagnosis
dengan menerima rujukan, baik suspek maupun pemeriksaan dahak sesuai
prosedur program, serta memberikan umpan balik kepada PIHAK PERTAMA.
b. Mencatat setiap pasien TB yang diobati oleh PIHAK PERTAMA di TB 03 UPK
(di kolom keterangan ditulis nama PIHAK PERTAMA) / memindahkan laporan
suspek/pasien TB yang diobati oleh PIHAK PERTAMA dari WIFI TB ke SITT
c. Menerima pasien TB yang dirujuk pindah dari PIHAK PERTAMA untuk
melanjutkan pengobatannya
d. Melacak pasien mangkir dari PIHAK PERTAMA, bila ada permintaan dari
PIHAK PERTAMA, baik secara langsung maupun melalui Dinas Kesehatan
 Kabupaten Bekasi dan memberikan umpan balik hasil pelacakan kepada PIHAK
PERTAMA
e. Memberikan pembinaan teknis kepada PIHAK PERTAMA
f. Menyediakan formulir yang dibutuhkan PIHAK PERTAMA
g. Menyediakan Obat Anti TB (OAT) Program dan mencatat OAT yang dikeluarkan
untuk PIHAK PERTAMA (buku bantu)
h. Ikut memantau pasien TB yang dilayani oleh PIHAK PERTAMA melalui
fotokopi form TB 01 yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
berkewajiban menagih / melalui desktop WIFI TB
i. Melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala, dan memberikan umpan balik
kepada PIHAK PERTAMA.
PASAL 3
KETERSEDIAAN OBAT (PROGRAM) DAN LOSGISTIK
1. PIHAK PERTAMA dapat mengakses OAT paket program dan logistic TB buku
(format TB 01, TB 02, TB 05, TB 06, dan TB 09, dan pot sputum) dari PIHAK
KEDUA
2. PIHAK PERTAMA meminta OAT dan logistic sesuai dengan jumlah pasien dan
disiapkan oleh PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA menyampaikan informasi
kategori pengobatan dan berat badan pasien TB
PASAL 4
JANGKA WAKTU KERJASAMA
Perjanjian kerjasama ini berlaku unutk waktu …. tahun
PASAL 5
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam addendum perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan.
Demikianlah Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-masing
sama bunyinya diatas kertas bermaterai serta mempunyai kekuatan hokum kerjasama setelah
ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur/Pimpinan Kepala Puskesmas Tambun
Selatan
dr. Alexander Siagian, SpAn., M.Kes dr. Suhaimi
NIP. 196509062000031005