PEMERINTAH

: KABUPATEN BONE
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAMURUKUNG
Alamat : Jl. Pendidikan Desa Lamuru Kec. Tellu Siattinge Kode Pos 92752
Telp. (0481) 292 0747 Email : lamurukungpuskesmas@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor :

Dasar : DPA Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2023

MENUGASKAN:

Kepada Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :

Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :

Nama :
Jabatan :
Unit Kerja

Untuk :

Tujuan :

Berangkat Tgl :

Kembali Tgl :

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Lamurukung

Lukman, SKM, M.Kes

Pangkat : Penata Tk. I
Nip : 19651231 198903 1 122

Tiba di Desa ………………

Kepala Desa …………………..
 Kode Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.33
Kode Rekening 5.1.02.04.01.0003

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Bone Tahun
Anggaran 2023

Banyaknya Uang : Seratus Lima Puluh Riburupiah

Untuk Pembayaran : Transport Lokal ……………………………. An……….pada tanggal………. di………….

Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
Sesuai Daftar Penerimaan Terlampir

Terbilang :
Rp. 150,000

Lunas Dibayar
Tanggal
No.BKU

Watampone, …………... 2023

Setuju dibayarkan Yang Membayarkan Yang Menerima

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara BOK Puskesmas

LUKMAN, SKM, M.Kes Ns.Hj. NURLAELA, S.Kep

Nip.19651231 198903 1 122 Nip.19811028 201408 2 002 Nip. 19811028 201408 2 002
 Jenis Kegiatan :
Waktu Pelaksanaan :
Tempat :

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT LOKAL

……….…………………………..

NO NAMA JABATAN JUMLAH (RP) TANDA TANGAN

1 1 2
2
3 3 4
4

TOTAL -

Watampone, ……………………..2023
Kuasa Pengguna Anggaran

Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAMURUKUNG
Alamat : Jl. Pendidikan Desa Lamuru Kec. Tellu Siattinge Kode Pos 92752
Telp. (0481) 292 0747 Email : lamurukungpuskesmas@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

I DASAR
- Surat Tugas : No. 0
- DPA Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2023

II TEMPAT, WAKTU DAN TUJUAN

- Tempat :
- Waktu :
- Tujuan :

III PELAKSANA :
-
-

IV ISI LAPORAN
-

Demikian Laporan Hasil Perjalanan Dinas ini kami buat sebagai lampiran bahan
pertanggungjawaban kepada pimpinan, sesuai ketentuan yang berlaku.

Lamuru,…………. 2023

Yang Membuat Laporan :

Nama Ttd
1
2
3