TAHUN ANGGARAN Tanda Bukti Kas KODE REKENING

2021 No. ______/TBK/TU/1.02.01.01/2021 5.1.02.04.01.0003

UP / GU / TU / LS

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Kepulauan

Uang Sebesar : Rp. 150,000 Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Yaitu Untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Kegiatan : ……………………………………………………………….

Surat2 bukti yang syah
berupa surat pesanan /
Surat Perintah Kerja /
Berita Acara dll.
dilampirkan
………………………………..Di Desa/Kel: …………………………………..Kec. Wawonii Timur Laut Kab. Konawe Kepulauan
a.n : ……………………………………………….. Selama 1 (satu) Hari, Tanggal ……../………./2021 Sesuai SPT & SPPD
Terlampir

Telah diperiksa Telah dibayar lunas

Setuju dibayar Tanggal, 2021 Langara, 2021
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Yang Menerima,

H. SASTRO, SE TRI INDRA YOGI PALIASI, S.Gz …………………………………..

NIP. 19630528 199008 1 001 NIP. 19910611 201512 1 001 NIP. …………………………………………
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN
UPTD. PUSKESMAS LADIANTA
Alamat: Jln. Lagoea Desa Tangkombuno Kec. Wawonii Timur Laut
TANGKOMBUNO

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : ………../BOK/PKM-LDT/………/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IRPAN, AMKL

NIP : 19821027 201001 1 016
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I/ III.b
Jabatan : Kepala UPTD. Puskesmas Ladianta

Maka dengan ini menugaskan kepada :

NO. N A M A/N I P PANGKAT/GOL JABATAN KETERANGAN
1 …………………………………………………. -
…………. ………….
NIP.

Untuk melakukan perjalanan dinas dalam rangka kegiatan: …………………………………………………………………

Tanggal : ……./……./2021
Selama : 1 (Satu) Hari
Tempat tujuan : …………………………….

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tangkombuno, ……./……./2021
Mengetahui :
Kepala UPTD. Puskesmas Ladianta

IRPAN, AMKL
NIP.19821027 201001 1 016
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Model :

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Kepulauan

2. Nama pegawai yang diperintah : …………………………………..

Nomor Induk Pegawai : NIP. …………………………….
3. a. Pangkat Golongan : …………………………………..
b. Jabatan : …………………………………..
c. Tingkat Perjalanan Dinas : -

4. a. Maksud Perjalanan Dinas : …………………………………..

b. Surat Perintah Tugas Nomor : ………../BOK/PKM-LDT/………/2021

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Ladianta
b. Tempat Tujuan :
7. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari
a. Tanggal Berangkat : ……./……./2021
b. Tanggal Harus Kembali : ……./……./2021
8. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi / Badan / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab.Konawe Kepulauan
b. Pos Pembayaran :
Keterangan Lain - lain :
Dikeluarkan di : Langara
Pada Tanggal : ……./……./2021
PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

H. SASTRO, SE
NIP. 19630528 199008 1 001
PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
1. Berangkat dari : Puskesmas Ladianta Tiba :
Ke : Kembali Ke : Puskesmas Ladianta
Pada Tanggal : ……./……./2021 Pada Tanggal : ……./……./2021
Kepala ……………………………………. Kepala …………………………………….

……………………………………… ………………………………………

2. Berangkat dari : Tiba :

Ke : Kembali Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
 3. Keterangan : Perjalanan tersebut benar - benar dilakukan atas perintahnya untuk kepentingan
tugas jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

H. SASTRO, SE
NIP. 19630528 199008 1 001
Catatan : Pejabat yang memberikan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderIta rugi akibat kesalahan dan kealpaan
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

LAPORAN PENGGUNAAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : …………………………………..
NIP : NIP.
Jabatan : ………………………………….

Maksud Perjalanan Dinas : ………………………………….

Lokasi/Tujuan Perjalanan Dinas : ………………………………….

Nilai/Biaya Perjalanan Dinas : Rp150,000
Dengan ini melaporkan penggunaan biaya perjalanan dinas dimaksud diatas dengan rincian
sebagai berikut:

No. Keperluan Biaya Satuan Jumlah Keterangan

Uang Harian Petugas Dari Puskesmas Ladianta Ke -

1. 1 (satu) Hari Rp 150,000 -
………………………………..

JUMLAH Rp 150,000

Demikian laporan penggunaan biaya perjalanan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui:
Pengguna Anggaran Langara, ……./……./2021
Selaku Kepala Dinas Kesehatan Yang Melaporkan

H. SASTRO, SE ……………………………………………
NIP. 19630528 199008 1 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD : ………../BOK/PKM-LDT/………/2021

Tanggal : ……./……./2021

No. Perincian Biaya Jumlah Keterangan

Uang Harian Petugas Dari Puskesmas Ladianta Ke- Seratus Lima Puluh Ribu
1.
…………………………………………...(1 x Rp. 150.000) Rupiah

JUMLAH Rp 150,000

Langara, ……./……./2021
Telah dibayar sejumlah Telah menerima uang perjalanan dinas sebesar
Rp. - Rp. -
Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

TRI INDRA YOGI PALIASI, S.Gz …………………………………………….

NIP. 19910611 201512 1 001 NIP. ……………………………………….

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 150,000

Yang telah dibayarkan semula : Rp -

Sisa Kurang/Lebih : Rp 150,000

Setuju Dibayar
Pengguna Anggaran

H. SASTRO, SE
NIP. 19630528 199008 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN
UPTD. PUSKESMAS LADIANTA
Alamat: Jln. Lagoea Desa Tangkombuno Kec. Wawonii Timur Laut
TANGKOMBUNO

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. Nama : …………………………………
II. NIP/NRPTT : NIP.
Pangkat / Golongan : …………………………………
Jabatan : …………………………………
III. Maksud Perjalanan Dinas : …………………………………

IV. Lokasi Perjalanan Dinas : …………………………………

V. Waktu Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari
VI. Kegiatan Yang Dilaksanakan :
a. …………………………………

b. …………………………………

VII. Masalah yang dijumpai

a. …………………………………

VIII. Saran-saran
a. …………………………………

Mengetahui ; Tangkombuno, ……./……./2021

Kepala UPTD. Puskesmas Ladianta Yang melaksanakan kegiatan

IRPAN, AMKL ……………………………………….

NIP. 19821027 201001 1 016 NIP.