PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS LADIANTA
Alamat: Jln. Lagoea No. 1 Desa Tangkombuno, Kec. Wawonii Timur Laut

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR:………./PKM-LDT/…….../2021

1.      
Nama FKTP : UPTD. PUSKESMAS LADIANTA
2.      
Kode Organisasi : 1.02.01
3.      
Nomor/Tanggal DPA-SLPD : 
4.      
Kegiatan : Bantuan Pelayanan Kesehatan (BP-BOK) Puskesmas (Pelayanan Kesehatan Ibu hamil)

Yang bertandatangan dibawah ini  : ISHAK, SKM

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Alokasi Khusus (DAK) 
Nonfisik Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) dan digunakan langsung oleh puskesmas pada Bulan JUNI S/D DESEMBER Tahun Anggaran 2021 dengan rincian sebagai berikut:

JUMLAH BIAYA RINCIAN BIAYA SUB KEGIATAN

NO REKENING SUB KEGIATAN TOTAL
(Rp)
JUNI JULI AGT SEP OKT NOV DES

1 5.2.16.01 pengelolaan pelayanan kesehatan ibu hamil

5.2.16.01.1.01.24 (ATK) 0

5.2.16.01.1.01.26 (CETAK) 0

5.2.16.01.1.01.49 (MATERIAL) 0 11.700.000

5.2.16.01.1.01.52 (MAKAN) 0

5.2.16.01.1.23.03 (PERJALANAN) 11.700.000 2.400.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.800.000 1.500.000 1.500.000

TOTAL 11.700.000 2.400.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.800.000 1.500.000 1.500.000 11.700.000

Mengetahui / Menyetujui Tangkombuno                                               2021
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Kepulauan Kepala UPTD Puskesmas Ladianta

H. SASTRO, SE ISHAK, SKM
Pembina Utama Muda, IV/c NIP. 19760527 199702 1 001
NIP. 19630528 199008 1 001