CATATAN :

SPJ RANGKAP 1 MASUKKAN SNELHECTER

PLASTIK DAN DIBERI COVER SEPERTI
DIBAWAH INI

Lembar : 1

TAHUN ANGGARAN : 2020

SATKER : DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH
KEGIATAN : PENYELIDIKAN EPIDEMOLOGI COVID 19

SUB. KEGIATAN : B.3. PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DAN CONTACK TRACING

KASUS COVID 19
KABUPATEN ……………… PUSKESMAS ……………………
DI DESA ……………………..
DI DESA ……………………..
DI DESA ……………………..

KLASIFIKASI BELANJA : BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA

MAK : 524115

……(JUMLAH TOTAL
SEBESAR UANG SPJ PE)
………………….
 KELENGKAPAN SPJ

MAK URAIAN ANGGARAN

1 2 3
BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM
524115
KOTA
1 Daftar Nomonatif ( RANGKAP 3 )
2 Surat Tugas ( sebelah kiri disetempel dan ttd pejabat lokasi yg dikunjungi )
3 Kwitansi Satker per individu

5 Surat pernyataan riil transport per individu

6 Laporan
PERSYARATAN SPJ PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (HANYA UNTUK KASUS POSITIF)

1 SPJ PE harus sudah dikirim ke Dinkes Brebes sebelum tanggal 29 September 2020
2 SPJ PE yang dikirim ke Dinkes Brebes harus lengkap dan sudah betul sesuai petunjuk
3 SPJ PE yang dikirim ke Dinkes Brebes setelah tanggal 29 September 2020 tidak diterima
4 Hanya 2 orang petugas untuk SPJ Penyelidikan Epidemiologi (PE)
5 PE yang di SPJ kan mulai tanggal 7 Agustus 2020 s/d 11 September 2020
Apabila ada lebih dari 1 kasus positif dengan RT /RW yang sama maka yg di SPJ kan ha
6 SPJ PE di beri tanggal mulai tanggal 7 Agustus 2020
7 Sebelum SPJ PE dikirim ke Dinkes Brebes supaya membuat Nominatif terlebih dahulu
Nominatif harus masuk ke Dinkes Brebes sebelum tanggal 18 September 2020 karena ha
Nama, Tujuan, tanggal perjalanan di SPJ harus sama dengan yang di nominatif
9 Hasil pelacakan PE ( sesuai lampiran 6 rev 5) supaya dilampirkan
10 Petugas Honorer / BLUD puskesmas boleh digunakan untuk SPJ
K KASUS POSITIF)

September 2020
etul sesuai petunjuk
ber 2020 tidak diterima (hangus)

maka yg di SPJ kan hanya 1 kasus saja

natif terlebih dahulu

tember 2020 karena harus segera di setor ke Dinkes Prov.Jateng
g di nominatif
 DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UAN
KEGIATAN PERJALANAN DINAS PENYEL
DINAS KE

NO NAMA GOL NIP INSTANSI

1 Pulung Subagyo,S.Kep III 19820305 201001 1 020 Pusk

2 Herlina Rahayu,Amd.Keb II 19821027 201704 2 003 Pusk

3 Edi Wantoro III 19741209 199702 1 001 Pusk

4 Laras Khoerunisa,Amd.Keb - - Pusk

TOTAl
R NOMINATIF PEMBAYARAN UANG HARIAN, PENGINAPAN DAN TRANSPORT DENGAN MEKANISME LS
TAN PERJALANAN DINAS PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI PENANGANAN COVID 19 (2058.008.002.054B)
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH

SURAT TUGAS TANGGAL

INSTANSI TUJUAN TANGGAL SURAT PERJALANAN
NO DINAS
TUGAS
Bentar Desa Bentarsari 094/0452/1.4/SPT 20 Agustus 2020 20 Agustus 2020

Bentar Desa Bentarsari 094/0452/1.4/SPT 20 Agustus 2020 20 Agustus 2020

Bentar Desa Wanoja 094/0452/1.4/SPT 03 September 2020 03 September 2020

Bentar Desa Wanoja 094/0452/1.4/SPT 03 September 2020 03 September 2020

ANISME LS
.002.054B)

TRANSPORT
JUMLAH UANG PENGINA
TOTAL
HARI HARIAN PAN TIKET LOKAL

1 150,000 150,000

1 150,000 150,000

1 150,000 150,000

1 150,000 150,000

600,000

Semarang ,...................................2020
Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah

RAHMAH NUR HAYATI,SKM, M.Kes

NIP. 19680520 199203 2 005
 KOP PUSKESMAS

SURAT TUGAS
Nomor : 094 / / 1.4 / SPT

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas ……………. :

Nama : ………………………………….
NIP : ………………………………….
Pangkat/Gol. : ………………………………….
J a b a t an : ………………………………….

Dengan ini menugaskan kepada :

No. Nama NIP Gol. Jabatan

1
2

Dalam rangka Penyelidikan Epidemiologi dan Contack Tracing Kasus Covid 19, pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 7 Agustus 2020
Tempat : Desa Dumeling

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Brebes, 7 Agustus 2020

Mengetahui : KEPALA PUSKESMAS …………………………

Kepala Desa ………………

ttd + cap + nama +NIP ……………………………………………………

NIP.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TELAH DIBUKUKAN :
DIREKTORAT JENDRAL PENCEGAHAN DAN TANGGAL :
PENANGGULANGAN PENYAKIT BEBAN MAK : 524115
( DIT. JEN. P2P ) BUKTI KAS No. : /2058.008.002.054b.524115
JAKARTA TAHUN ANGGARAN : 2020
MATA ANGGARAN : 07.03.08.2058.008.002.054B.524115

KWITANSI
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094 / / 1.4 / SPT

Tanggal : 7 Agustus 2020

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport PP
dari Pusk ………….. ke Desa ……………….. Rp 150,000

Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah Rp 150,000

Semarang, 7 Agustus 2020

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp 150,000 Rp 150,000

Lunas dibayar :
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Dana Swakelola Penyelidikan Epidemologi
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Yang Menerima

Sutiyarmi, SE …………………………………..
NIP. 19670711 198808 2 001 NIP.

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 150,000

Yang telah dibayar sejumlah : Rp 150,000
Sisa kurang / lebih : Rp -

MENGETAHUI / MENYETUJUI :
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen atas nama KPA
Dana Swakelola Penyelidikan Epidemologi
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah

RAHMAH NUR HAYATI,SKM, M.Kes

NIP. 19680520 199203 2 005
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TANGGAL :
DIREKTORAT JENDRAL PENCEGAHAN DAN TAHUN ANGGARAN : 2020
PENANGGULANGAN PENYAKIT MATA ANGGARAN DSP BNPB TA 2020
( DIT. JEN. P2P )
JAKARTA

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Instansi : ………………………………………………

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : ……………….. Tanggal ……………….

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Transport PP
dari Pusk. ………... ke Desa. ………………….. Rp 150,000

Jumlah Rp 150,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitmen DSP BNPB TA 2020 Yang melakukan
Direktorat Surveilans dan Karantina Kesehatan perjalanan dinas
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah

RAHMAH NUR HAYATI,SKM, M.Kes ……………………………..

NIP. 19680520 199203 2 005 NIP.
 LAPORAN HASIL

Hari, Tanggal : …………………………………………………………

Tujuan : ……………………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………………..

Petugas : 1 ………………………………………………….

2 …………………………………………………..

HASIL : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Petugas :
1 …………………………………
2 …………………………………