SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan materia
kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOSP serta kebenaran perhitungan dan setora
yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOSP pada Oktober tahun anggaran 2023 dengan rincian
berikut:
Nomor : ............................................

1. NPSN : 20522160
2. Nama Sekolah : UPTD SPF SD Negeri Jetis 2 Kec. Curahdami
3. Kode Sekolah : ...........................................
4. Nomor/Tanggal DPA SKPD : ...........................................
5. Kegiatan Dana BOSP Rp. 12.967.000
A. Saldo Awal Dana BOSP Rp. 0
B. Penerimaan Dana BOSP Rp. 0
1. Tahap I
2. Tahap II

Jumlah Penerimaan Rp. 0

C. Pengeluaran Dana BOSP
1. Jenis Belanja Operasi
2. Jenis Belanja Modal Rp. 3.240.500
Rp. 1.722.000

Jumlah Pengeluaran Rp. 4.962.500

D. Sisa Dana BOSP
Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai
Rp. 0
2. Sisa di Bank
Rp. 8.004.500
Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Sekolah UPTD SPF SD Negeri Jeti
Curahdami untuk kelengkapan Administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan peru
undangan. Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, sa
bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdas
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Kepala Sekolah,
Rin Wahyudiana, S.Pd NIP 197510231999122001
AB MUTLAK
n bahwa bertanggung jawab secara formal dan material atas
Dana BOSP serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak
SP pada Oktober tahun anggaran 2023 dengan rincian sebagai

D Negeri Jetis 2 Kec. Curahdami

......................
......................
0

Rp. 0

0.500
2.000

Rp. 4.962.500
Rp. 8.004.500
disimpan pada Sekolah UPTD SPF SD Negeri Jetis 2 Kec.
dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-
dak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya
daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan
aturan perundang-undangan.
ataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Kepala Sekolah,
S.Pd NIP 197510231999122001