PEMERINTAH DAERAH KOTA DEPOK

D I N A S P E N D I D I K A N
Gedung Dibaleka II Komplek Balaikota Depok Lantai 4,
Jalan Margonda Raya No. 54 Depok, Jawa Barat
Telp./Fax. 021 - 29402287 http://disdik.depok.go.id email: disdik@depok.go.id / ppid.disdik@gmail.com
KOTA DEPOK 16431

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor :

Nama :
Jabatan :
Nama Satdik :
NPSN :
Alamat Satdik :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan material atas kebenaran
realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOP PAUD serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut
atas penggunaan Dana BOP PAUD pada bulan Januari-Desember tahun anggaran 2023 dengan rincian sebagai berikut:

A. Saldo Awal Dana BOP PAUD Rp ................................

B. Penerimaan Dana BOP PAUD
1. Tahap I Rp ................................
2. Tahap II Rp ................................
Jumlah Penerimaan Rp ................................

C. Pengeluaran Dana BOP PAUD

1. Jenis Belanja Pegawai Rp................................
2. Jenis Belanja Barang dan Jasa Rp................................
3. Jenis Belanja Modal Rp................................
Jumlah Rp................................

D. Sisa Dana BOP PAUD Rp..................................

Terdiri atas:
1. Sisa Kas Tunai Rp.................................
2. Sisa di Bank Rp..................................

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdik ...... untuk kelengkapan Administrasi dan keperluan
pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan. Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian
daerah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Depok, 2023
Kepala Satdik
…………………………….