KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :…………………………………………………………
Dasar ;

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

MENUGASKAN
Kepada ### Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

….dst….
Maksud/Tujuan : Perjalanan Dinas Petugas Sanitarian / Desa dalam rangka Surveilans
Kualitas Air Program Pamsimas II Kesehatan
Tanggal : …………………………………
Tempat : Desa ……., Kec…….., Kabupaten…….
Dibebankan pada : DIPA Nomor : SP - DIPA 024.05.3.059008/2015 tgl 14 Nopember 2014
Kode Kegiatan : 2062.148.001.015.524113.

Demikian surat perintah tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Dikeluarkan di : …………………….
Pada tanggal : …………………….

Kepala Puskesmas………

nama
NIP. ………………………………
 LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAN NEGERI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI
NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Tahun Anggaran :
Nomor Bukt :
Mata Anggaran : 2062.148.001.015.524113.

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (059008)
Jumlah uang : Rp. 110,000
Terbilang : Seratus sepuluh ribu rupiah
Untuk pembayaran : Perjalanan dinas petugas Sanitarian/ Desa dalam rangka
Surveilans Kualitas Air Program Pamsimas II kesehatan
di Desa…………, Kec…………. Kab. ……………..
Tanggal :………………………

…………………,……………………..
Yang menerima

###
NIP. ……………………………..

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas dibayar

An. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Pejabat Pembuat Komitmen

Drg. Ansarul Fahrudda,M.Kes. Ir. Bambang Hari Rusiyanto

NIP. 19650222 199102 1 002 NIP. 19650330 199403 1 006
 LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAN NEGERI
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Berdasarkan Surat Perjalan Dinas (SPD) No.( di dikosongi) Tanggal (dikosongi)
Kode Kegiatan : 2062.148.001.015.524113. dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tdak dapat diperolah
bukt-bukt pengeluarannya, meliput :

No. Uraian Jumlah

1 Perjalanan dinas dari ……………….

ke …………………..
2 Biaya Transport Rp. 110,000

2. Bus PP Rp.
3. Ojek PP Rp.

Jumlah Rp. 110,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestnya

………………,…………………
Mengetahui/menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

Drg. Ansarul Fahrudda,M.Kes. (nama)

NIP. 19650222 199102 1 002 NIP. …………..
GAN REPUBLIK
/2012 TENTANG
DALAN NEGERI
NEGERI, DAN

guhnya bahwa

Jumlah
 BUKTI KEHADIRAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS DALAM K
SAMPAI DENGAN 8 JAM

PEJABAT/PETUGAS YA
NO. PELAKSANA SPD HARI TANGGAL
NAMA

* Pejabat/petugas yang mengesahkan adalah pej

pelaksanaan kegiatan
 ERJALANAN DINAS DALAM KOTA
GAN 8 JAM

PEJABAT/PETUGAS YANG MENGESAHKAN

JABATAN TANDA TANGAN

yang mengesahkan adalah pejabat yang dikunjungi pada saat

 KOP PUSKESMAS

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar :

Maksud dan Tujuan :

Waktu Pelaksanaan :

Nama Petugas :

Tujuan :

Hasil Kegiatan :

Laporan mohon dibuat selengkap-lengkapnya

……..,………….
Pelaksana Kegiatan

(nama)
NIP…………………