DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nengsri Cikal Pertiwi,Amd.KG

NIP : 199210212019032003
Jabatan : PJ Program UKS Puskesmas Makarti Mulya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 440/ /SPD/D.Kes/2021 dengan

ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai, dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

………………………… Rp. …………..,-

Jumlah Rp. ……………..,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan Perjalanan Dinas, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui …………….., ………………… 2022

Pimpinan Puskesmas Makarti Mulya Pelaksana SPT

Ngaspiyo,S.Kep.Ners Nengsri Cikal Pertiwi,Amd.KG

NIP. 19790415201001016 NIP. 199210212019032003

Tingkat Puskesmas
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………
NIP : ………………………………
Jabatan : ……………………………… Puskesmas…………

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : 440/

/SPD/D.Kes/2021 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai, dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

………………………… Rp. …………..,-

Jumlah Rp. ……………..,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan Perjalanan Dinas, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui …………….., ………………… 2021

Pimpinan Puskesmas ………… Pelaksana SPPD

…………………………………… ……………………………………
NIP. …………………………….. NIP. ……………………………..

Tingkat Kabupaten (perjalanan dinas ke kabupaten/ Dinkes)