DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Aminah, AMG

NIP/NRPTT : 198101022014082003
Jabatan : Pengelola Program Gizi Puskesmas Sungsang

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ADMEN/ST/PKM-SSG/IX/2021

Tanggal September 2021 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Petugas Deteksi Dini/

Pelacakan Survailens Gizi di PAUD AL
Rp. 15.000,-
AZKA

Jumlah Rp. 15.000,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 dan 2 diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Sungsang, September 2021

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD,

Plt UPT Puskesmas Sungsang

DEWI, SST Aminah, AMG

NIP. 197609092008012004 NIP. 198101022014082003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Aminah, AMG

NIP/NRPTT : 198101022014082003
Jabatan : Pengelola Program Gizi Puskesmas Sungsang

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ADMEN/ST/PKM-SSG/IX/2021

Tanggal September 2021 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Petugas Deteksi Dini/

Pelacakan Survailens Gizi di PAUD
Rp. 15.000,-
TRIJAYA

Jumlah Rp. 15.000,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 dan 2 diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Sungsang, September 2021

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD,

Plt UPT Puskesmas Sungsang

DEWI, SST Aminah, AMG

NIP. 197609092008012004 NIP. 198101022014082003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Aminah, AMG

NIP/NRPTT : 198101022014082003
Jabatan : Pengelola Program Gizi Puskesmas Sungsang

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ADMEN/ST/PKM-SSG/IX/2021

Tanggal September 2021 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Petugas Deteksi Dini/

Pelacakan Survailens Gizi di PAUD AL
Rp. 15.000,-
ZAHRA

Jumlah Rp. 15.000,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 dan 2 diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Sungsang, September 2021

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD,

Plt UPT Puskesmas Sungsang

DEWI, SST Aminah, AMG

NIP. 197609092008012004 NIP. 198101022014082003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Aminah, AMG

NIP/NRPTT : 198101022014082003
Jabatan : Pengelola Program Gizi Puskesmas Sungsang

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ADMEN/ST/PKM-SSG/IX/2021

Tanggal September 2021 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Petugas Deteksi Dini/

Pelacakan Survailens Gizi di PAUD AL
Rp. 15.000,-
IKHSAN

Jumlah Rp. 15.000,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 dan 2 diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Sungsang, September 2021

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD,

Plt UPT Puskesmas Sungsang

 DEWI, SST Aminah, AMG
NIP. 197609092008012004 NIP. 198101022014082003

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Aminah, AMG

NIP/NRPTT : 198101022014082003
Jabatan : Pengelola Program Gizi Puskesmas Sungsang

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ADMEN/ST/PKM-SSG/IX/2021

Tanggal September 2021 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Petugas Deteksi Dini/

Pelacakan Survailens Gizi di PAUD
Rp. 15.000,-
PELANGI

Jumlah Rp. 15.000,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 dan 2 diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Sungsang, September 2021

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD,

Plt UPT Puskesmas Sungsang

 DEWI, SST Aminah, AMG
NIP. 197609092008012004 NIP. 198101022014082003

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Aminah, AMG

NIP/NRPTT : 198101022014082003
Jabatan : Pengelola Program Gizi Puskesmas Sungsang

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ADMEN/ST/PKM-SSG/IX/2021

Tanggal September 2021 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Petugas Deteksi Dini/

Pelacakan Survailens Gizi di PAUD
Rp. 15.000,-
PERMATA IBU

Jumlah Rp. 15.000,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 dan 2 diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
 Mengetahui/Menyetujui : Sungsang, September 2021
Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD,

Plt UPT Puskesmas Sungsang

DEWI, SST Aminah, AMG

NIP. 197609092008012004 NIP. 198101022014082003

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Aminah, AMG

NIP/NRPTT : 198101022014082003
Jabatan : Pengelola Program Gizi Puskesmas Sungsang

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ADMEN/ST/PKM-SSG/IX/2021

Tanggal September 2021 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Petugas Deteksi Dini/

Pelacakan Survailens Gizi di PAUD
Rp. 15.000,-
HARAPAN IBU

Jumlah Rp. 15.000,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 dan 2 diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
 Mengetahui/Menyetujui : Sungsang, September 2021
Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD,

Plt UPT Puskesmas Sungsang

DEWI, SST Aminah, AMG

NIP. 197609092008012004 NIP. 198101022014082003

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Kurnia Purnama Sari, AM.Keb

NIP/NRPTT : 198101022014082003
Jabatan : Pengelola Program Gizi Puskesmas Sungsang

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ADMEN/ST/PKM-SSG/IX/2021

Tanggal September 2021 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Petugas Deteksi Dini/

Pelacakan Survailens Gizi di PAUD
Rp. 15.000,-
HARAPAN IBU

Jumlah Rp. 15.000,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 dan 2 diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke kas Negara.
 Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Sungsang, September 2021

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD,

Plt UPT Puskesmas Sungsang

DEWI, SST Kurnia Purnama Sari, AM.Keb

NIP. 197609092008012004

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Kurnia Purnama Sari, AM.Keb

NIP/NRPTT : -
Jabatan : Staf Puskesmas Sungsang

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ADMEN/ST/PKM-SSG/IX/2021

Tanggal September 2021 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Petugas Deteksi Dini/

Pelacakan Survailens Gizi di PAUD
Rp. 15.000,-
PERMATA IBU

Jumlah Rp. 15.000,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 dan 2 diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Sungsang, September 2021

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD,

Plt UPT Puskesmas Sungsang

DEWI, SST Kurnia Purnama Sari, AM.Keb

NIP. 197609092008012004

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Kurnia Purnama Sari, AM.Keb

NIP/NRPTT : -
Jabatan : Staf Puskesmas Sungsang

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ADMEN/ST/PKM-SSG/IX/2021

Tanggal September 2021 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

 1 Transport PP Petugas Deteksi Dini/
Pelacakan Survailens Gizi di PAUD
Rp. 15.000,-
PELANGI

Jumlah Rp. 15.000,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 dan 2 diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Sungsang, September 2021

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD,

Plt UPT Puskesmas Sungsang

DEWI, SST Kurnia Purnama Sari, AM.Keb

NIP. 197609092008012004

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Kurnia Purnama Sari, AM.Keb

NIP/NRPTT : -
Jabatan : Staf Puskesmas Sungsang

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ADMEN/ST/PKM-SSG/IX/2021

Tanggal September 2021 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :
 No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Petugas Deteksi Dini/

Pelacakan Survailens Gizi di PAUD AL
Rp. 15.000,-
IKHSAN

Jumlah Rp. 15.000,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 dan 2 diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Sungsang, September 2021

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD,

Plt UPT Puskesmas Sungsang

DEWI, SST Kurnia Purnama Sari, AM.Keb

NIP. 197609092008012004

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Kurnia Purnama Sari, AM.Keb

NIP/NRPTT : -
Jabatan : Staf Puskesmas Sungsang
Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ADMEN/ST/PKM-SSG/IX/2021
Tanggal September 2021 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Petugas Deteksi Dini/

Pelacakan Survailens Gizi di PAUD AL
Rp. 15.000,-
AZKA

Jumlah Rp. 15.000,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 dan 2 diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Sungsang, September 2021

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD,

Plt UPT Puskesmas Sungsang

DEWI, SST Kurnia Purnama Sari, AM.Keb

NIP. 197609092008012004

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:
 Nama : Ratna Maidah, Am.Keb
NIP/NRPTT : -
Jabatan : Staf Puskesmas Sungsang

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ADMEN/ST/PKM-SSG/IX/2021

Tanggal September 2021 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Petugas Deteksi Dini/

Pelacakan Survailens Gizi di PAUD
Rp. 15.000,-
TRIJAYA

Jumlah Rp. 15.000,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 dan 2 diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Sungsang, September 2021

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD,

Plt UPT Puskesmas Sungsang

DEWI, SST Ratna Maidah, AM.Keb

NIP. 197609092008012004
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ratna Maidah, Am.Keb

NIP/NRPTT : -
Jabatan : Staf Puskesmas Sungsang

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ADMEN/ST/PKM-SSG/IX/2021

Tanggal September 2021 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport PP Petugas Deteksi Dini/

Pelacakan Survailens Gizi di PAUD AL
Rp. 15.000,-
ZAHRA

Jumlah Rp. 15.000,-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 dan 2 diatas benar-benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Sungsang, September 2021

Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD,

Plt UPT Puskesmas Sungsang

DEWI, SST Ratna Maidah, AM.Keb

NIP. 197609092008012004