PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-LS

NOMOR: 012/SPM-LS-GJ/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor

012/SPM-LS-GJ/DISNAKER/2022 tanggal 01 Desember 2022 yang kami ajukan sebesar
Rp.145.681.322,- (Seratus Empat Puluh Lima Juta Enam Ratus Delapan Puluh Satu Ribu Tiga Ratus Dua
Puluh Dua Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja Gaji Desember Tahun 2022 yang akan kami laksanakan sesuai DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

NOMOR: 012/SPP-LS-GJ/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) nomor

012/SPP-LS-GJ/DISNAKER/2022 tanggal 01 Desember 2022 yang kami ajukan Rp.145.681.322,-
(Seratus Empat Puluh Lima Juta Enam Ratus Delapan Puluh Satu Ribu Tiga Ratus Dua Puluh Dua
Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja Gaji Desember Tahun 2022 yang akan kami laksanakan sesuai DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMEN,SH
Nip : 19690808 198903 1 002
Jabatan : Pengguna Anggaran Disnaker

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2 018
Jabatan : PPK Disnaker

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen dan bukti-bukti belanja pendukung SPM. 012/SPM-LS-GJ/DISNAKER/2022 telah diperiksa
lengkap dan sah oleh PPK dan disetujui oleh Pengguna Anggaran.
2. Semua proses belanja telah dilaksanakan sesuai dengan peraturan dan perundang yang berlaku.
3. Arsip dan Dokumen belanja sah disimpan pada SKPD dan sewaktu-waktu dapat diminta untuk keperluan
pemeriksaan oleh pejabat fungsional.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 01 Desember 2022

Diketahu Oleh : Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Pengguna Anggaran (PA) Yang Membuat Pernyataan

ARMEN,SH FEBRI ARJUNI, SE

NIP. 19690808 1989031002 NIP. 19800228 200604 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS
Nomor : 012/SPP-LS-GJ/DISNAKER/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2018
Jabatan : PPK Disnaker

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran LS Nomor.
012/SPP-LS-GJ/DISNAKER/2022 Tgl.01 Desember 2022 telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan
perundang undangan. Jika dkemudan hari pernyataan saya ini tidak benar , maka saya bersedia diberikan
sanksi sesuai dengan peraturan peraturan yang berlaku.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 01 Desember 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Yang Membuat Pernyataan

FEBRI ARJUNI, SE
NIP. 19800228 200604 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-UP

NOMOR: 001/SPM-UP/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar uang Persediaan (SPM-UP) Nomor

001/SPM-UP/DISNAKER/2022 tanggal 07 Maret 2022 yang kami ajukan sebesar Rp.150.000.000,-
(Seratus Lima Puluh Juta Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan
ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Uang Persediaan (UP) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai uang Persediaan Tahun 2022 yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran LS.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-UP SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

NOMOR: 001/SPP-UP/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Perintah Pembayaran uang Persediaan (SPP-UP) nomor

001/SPP-UP/DISNAKER/2021 tanggal 07 Maret 2022 yang kami ajukan sebesar Rp.150.000.000,-
(Seratus Lima Puluh Juta Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan
ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran uang Persediaan (UP) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja uang Persediaan Tahun 2022 yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran uang Persediaan ( UP) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai
pengeluaran- pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan
pembayaran LS.GU dan TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-UP SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMEN,SH
Nip : 19690808 198903 1 002
Jabatan : Pengguna Anggaran Disnaker

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2 018
Jabatan : PPK Disnaker

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen dan bukti-bukti belanja pendukung SPM. 001/SPM-UP/DISNAKER/2022 telah diperiksa
lengkap dan sah oleh PPK dan disetujui oleh Pengguna Anggaran.
2. Semua proses belanja telah dilaksanakan sesuai dengan peraturan dan perundang yang berlaku.
3. Arsip dan Dokumen belanja sah disimpan pada SKPD dan sewaktu-waktu dapat diminta untuk keperluan
pemeriksaan oleh pejabat fungsional.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 07 Maret 2022

Diketahu Oleh : Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Pengguna Anggaran (PA) Yang Membuat Pernyataan

ARMEN,SH FEBRI ARJUNI, SE

NIP. 19690808 1989031002 NIP. 19800228 200604 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS
Nomor : 001/SPP-UP/DISNAKER/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2018
Jabatan : PPK Disnaker

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran UP Nomor.
001/SPP-UP/DISNAKER/2022 Tgl.07 Maret 2022 telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan
perundang undangan. Jika dkemudan hari pernyataan saya ini tidak benar , maka saya bersedia diberikan
sanksi sesuai dengan peraturan peraturan yang berlaku.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 07 Maret 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Yang Membuat Pernyataan

FEBRI ARJUNI, SE
NIP. 19800228 200604 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-LS

NOMOR: 001/SPM-LS-PEG/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor

001/SPM-LS-GJ/DISNAKER/2022 tanggal 04 April 2022 yang kami ajukan sebesar Rp.268.281.000,-
(Dua Ratus Enam Puluh Delapan Juta Dua Ratus Delapan Puuh Satu Ribu Rupiah,- ) Untuk keperluan
Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja TPP Bulan Jan-Maret Tahun 2022 yang akan kami laksanakan sesuai DPA-
SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

NOMOR: 001/SPP-LS-PEG/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Perintah Pembayaran Langsung (SPP-LS) nomor

001/SPP-LS-PEG/DISNAKER/2021 tanggal 04 April 2022 yang kami ajukan sebesar Rp.268.281.000,-
(Dua Ratus Enam Puluh Delapan Juta Dua Ratus Delapan Puluh Satu Ribu Rupiah,- ) Untuk keperluan
Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja TPP Bulan Jan-Maret Tahun 2022 yang akan kami laksanakan sesuai DPPA-
SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMEN,SH
Nip : 19690808 198903 1 002
Jabatan : Pengguna Anggaran Disnaker

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2 018
Jabatan : PPK Disnaker

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen dan bukti-bukti belanja pendukung SPM. 001/SPM-LS-PEG/DISNAKER/2022 telah diperiksa
lengkap dan sah oleh PPK dan disetujui oleh Pengguna Anggaran.
2. Semua proses belanja telah dilaksanakan sesuai dengan peraturan dan perundang yang berlaku.
3. Arsip dan Dokumen belanja sah disimpan pada SKPD dan sewaktu-waktu dapat diminta untuk keperluan
pemeriksaan oleh pejabat fungsional.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 04 April 2022

Diketahu Oleh : Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Pengguna Anggaran (PA) Yang Membuat Pernyataan

ARMEN,SH FEBRI ARJUNI, SE

NIP. 19690808 1989031002 NIP. 19800228 200604 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS
Nomor : 001/SPP-LS-PEG/DISNAKER/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2018
Jabatan : PPK Disnaker

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran LS Nomor.
001/SPP-LS-PEG/DISNAKER/2022 Tgl.04 April 2022 telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan
perundang undangan. Jika dkemudan hari pernyataan saya ini tidak benar , maka saya bersedia diberikan
sanksi sesuai dengan peraturan peraturan yang berlaku.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 04 April 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Yang Membuat Pernyataan

FEBRI ARJUNI, SE
NIP. 19800228 200604 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-LS

NOMOR: 005/SPM-GU05/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Ganti Uang (SPM-GU) Nomor

005/SPM-GU05/DISNAKER/2022 tanggal 06 Desember 2022 yang kami ajukan sebesar
Rp.149.747.582,- (Seratus Empat Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus
Delapan Puluh Dua Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Ganti Uang ( GU) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai GU 05 Tahun 2022 yang akan kami laksanakan sesuai DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Ganti Uang ( GU) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.LS dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-GU SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

NOMOR: 005/SPP-GU05/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Ganti Uang (SPP-GU) nomor

005/SPP-GU05/DISNAKER/2022 tanggal 06 Desember 2022 yang kami ajukan sebesar
Rp.149.747.582,- (Seratus Empat Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus
Delapan Puluh Dua Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Ganti Uang ( GU) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai GU 05 Tahun 2022 yang akan kami laksanakan sesuai DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Ganti Uang ( GU) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.LS dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-GU SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMEN,SH
Nip : 19690808 198903 1 002
Jabatan : Pengguna Anggaran Disnaker

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2 018
Jabatan : PPK Disnaker

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen dan bukti-bukti belanja pendukung SPM. 005/SPM-GU05/DISNAKER/2022 telah diperiksa
lengkap dan sah oleh PPK dan disetujui oleh Pengguna Anggaran.
2. Semua proses belanja telah dilaksanakan sesuai dengan peraturan dan perundang yang berlaku.
3. Arsip dan Dokumen belanja sah disimpan pada SKPD dan sewaktu-waktu dapat diminta untuk keperluan
pemeriksaan oleh pejabat fungsional.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 06 Desember 2022

Diketahu Oleh : Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Pengguna Anggaran (PA) Yang Membuat Pernyataan

ARMEN,SH FEBRI ARJUNI, SE

NIP. 19690808 1989031002 NIP. 19800228 200604 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS
Nomor : 005/SPP-GU05/DISNAKER/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2018
Jabatan : PPK Disnaker

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran Ganti Uang
Nomor. 005/SPP-GU05/DISNAKER/2022 Tgl. 06 Desember 2022 telah lengkap dan sah sesuai ketentuan
peraturan perundang undangan. Jika dkemudan hari pernyataan saya ini tidak benar , maka saya bersedia
diberikan sanksi sesuai dengan peraturan peraturan yang berlaku.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 06 Desember 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Yang Membuat Pernyataan

FEBRI ARJUNI, SE
NIP. 19800228 200604 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-LS

NOMOR: 006/SPM-LS-THR/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor

006/SPM-LS-THR/DISNAKER/2022 tanggal 25 April 2022 yang kami ajukan sebesar Rp.114.048.992,-
(Seratus Empat Belas Juta Empat Puluh Delapan Ribu Sembilan Ratus Sembilan Puluh Dua Rupiah,- )
Untuk keperluan Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya
bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja THR Tahun 2022 yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

NOMOR: 006/SPP-LS-THR/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Perintah Pembayaran Langsung (SPP-LS) nomor

006/SPP-LS-THR/DISNAKER/2021 tanggal 25 April 2022 yang kami ajukan sebesar Rp.114.048.992,-
(Seratus Empat Belas Juta Empat Puluh Delapan Ribu Sembilan Ratus Sembilan Puluh Dua Rupiah,- )
Untuk keperluan Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya
bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja THR Tahun 2022 yang akan kami laksanakan sesuai DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMEN,SH
Nip : 19690808 198903 1 002
Jabatan : Pengguna Anggaran Disnaker

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2 018
Jabatan : PPK Disnaker

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen dan bukti-bukti belanja pendukung SPM. 006/SPM-LS-THR/DISNAKER/2022 telah diperiksa
lengkap dan sah oleh PPK dan disetujui oleh Pengguna Anggaran.
2. Semua proses belanja telah dilaksanakan sesuai dengan peraturan dan perundang yang berlaku.
3. Arsip dan Dokumen belanja sah disimpan pada SKPD dan sewaktu-waktu dapat diminta untuk keperluan
pemeriksaan oleh pejabat fungsional.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 25 April 2022

Diketahu Oleh : Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Pengguna Anggaran (PA) Yang Membuat Pernyataan

ARMEN,SH FEBRI ARJUNI, SE

NIP. 19690808 1989031002 NIP. 19800228 200604 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS
Nomor : 006/SPP-LS-THR/DISNAKER/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2018
Jabatan : PPK Disnaker

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran LS Nomor.
006/SPP-LS-GJ/DISNAKER/2022 Tgl.25 April 2022 telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan
perundang undangan. Jika dkemudan hari pernyataan saya ini tidak benar , maka saya bersedia diberikan
sanksi sesuai dengan peraturan peraturan yang berlaku.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 25 April 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Yang Membuat Pernyataan

FEBRI ARJUNI, SE
NIP. 19800228 200604 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-LS

NOMOR: 012/SPM-LS-BJ/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor

012/SPM-LS-BJ/DISNAKER/2022 tanggal 01 November 2022 yang kami ajukan sebesar
Rp.11.750.000,- (Sebelas Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga
Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja Honor THL & PTT Disnaker Bulan Oktober Tahun 2022 yang akan kami
laksanakan sesuai DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

NOMOR: 012/SPP-LS-BJ/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) nomor

012/SPP-LS-BJ/DISNAKER/2022 tanggal 01 November 2022 yang kami ajukan sebesar Rp.11.750.000,-
(Sebelas Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga Kerja Tahun
Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja Honor THL & PTT Disnaker Bulan Oktober Tahun 2022 yang akan kami
laksanakan sesuai DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMEN,SH
Nip : 19690808 198903 1 002
Jabatan : Pengguna Anggaran Disnaker

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2 018
Jabatan : PPK Disnaker

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen dan bukti-bukti belanja pendukung SPM. 012/SPM-LS-BJ/DISNAKER/2022 telah diperiksa
lengkap dan sah oleh PPK dan disetujui oleh Pengguna Anggaran.
2. Semua proses belanja telah dilaksanakan sesuai dengan peraturan dan perundang yang berlaku.
3. Arsip dan Dokumen belanja sah disimpan pada SKPD dan sewaktu-waktu dapat diminta untuk keperluan
pemeriksaan oleh pejabat fungsional.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 01 November 2022

Diketahu Oleh : Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Pengguna Anggaran (PA) Yang Membuat Pernyataan

ARMEN,SH FEBRI ARJUNI, SE

NIP. 19690808 1989031002 NIP. 19800228 200604 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS
Nomor : 012/SPP-LS-BJ/DISNAKER/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2018
Jabatan : PPK Disnaker

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran LS Nomor.
012/SPP-LS-BJ/DISNAKER/2022 Tgl. 01 November 2022 telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan
perundang undangan. Jika dkemudan hari pernyataan saya ini tidak benar , maka saya bersedia diberikan
sanksi sesuai dengan peraturan peraturan yang berlaku.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 01 November 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Yang Membuat Pernyataan

FEBRI ARJUNI, SE
NIP. 19800228 200604 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-LS

NOMOR: 013/SPM-LS-PEG/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor

013/SPM-LS-PEG/DISNAKER/2022 tanggal 07 Desember 2022 yang kami ajukan sebesar
Rp.110.176.000,- (Seratus Sepuluh Juta Seratus Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah,- ) Untuk keperluan
Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja TPP Disnaker Bulan November Tahun 2022 yang akan kami laksanakan sesuai
DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

NOMOR: 013/SPP-LS-PEG/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) Nomor

013/SPP-LS-PEG-/DISNAKER/2022 tanggal 07 Desember 2022 yang kami ajukan sebesar
Rp.110.176.000,- (Seratus Sepuluh Juta Seratus Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah,- ) Untuk keperluan
Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja TPP Disnaker Bulan November Tahun 2022 yang akan kami laksanakan sesuai
DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMEN,SH
Nip : 19690808 198903 1 002
Jabatan : Pengguna Anggaran Disnaker

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2 018
Jabatan : PPK Disnaker

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen dan bukti-bukti belanja pendukung SPM. 013/SPM-LS-PEG/DISNAKER/2022 telah diperiksa
lengkap dan sah oleh PPK dan disetujui oleh Pengguna Anggaran.
2. Semua proses belanja telah dilaksanakan sesuai dengan peraturan dan perundang yang berlaku.
3. Arsip dan Dokumen belanja sah disimpan pada SKPD dan sewaktu-waktu dapat diminta untuk keperluan
pemeriksaan oleh pejabat fungsional.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 07 Desember 2022

Diketahu Oleh : Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Pengguna Anggaran (PA) Yang Membuat Pernyataan

ARMEN,SH FEBRI ARJUNI, SE

NIP. 19690808 1989031002 NIP. 19800228 200604 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS
Nomor : 013/SPP-LS-PEG/DISNAKER/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2018
Jabatan : PPK Disnaker

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran LS Nomor.
013/SPP-LS-PEG/DISNAKER/2022 Tgl. 07 November 2022 telah lengkap dan sah sesuai ketentuan
peraturan perundang undangan. Jika dkemudan hari pernyataan saya ini tidak benar , maka saya bersedia
diberikan sanksi sesuai dengan peraturan peraturan yang berlaku.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 07 Desember 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Yang Membuat Pernyataan

FEBRI ARJUNI, SE
NIP. 19800228 200604 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-LS

NOMOR: 007/SPM-LS-GJ-RAPEL/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor 007/SPM-LS-GJ-

RAPEL/DISNAKER/2022 tanggal 06 Juli 2022 yang kami ajukan sebesar Rp.5.153.523,- (Lima Juta
Seratus Lima Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Dua Puluh Tiga Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga
Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja Rapel Gaji Tahun 2022 yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

NOMOR: 007/SPP-LS-GJ-RAPEL/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) Nomor 007/SPP-LS-GJ-

RAPEL/DISNAKER/2021 tanggal 06 Juli 2022 yang kami ajukan Rp.5.153.523,- (Lima Juta Seratus
Lima Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Dua Puluh Tiga Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga Kerja
Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja Gaji Rapel Gaji Tahun 2022 yang akan kami laksanakan sesuai DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMEN,SH
Nip : 19690808 198903 1 002
Jabatan : Pengguna Anggaran Disnaker

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2 018
Jabatan : PPK Disnaker

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen dan bukti-bukti belanja pendukung SPM. 007/SPM-LS-GJ-RAPEL/DISNAKER/2022 telah
diperiksa lengkap dan sah oleh PPK dan disetujui oleh Pengguna Anggaran.
2. Semua proses belanja telah dilaksanakan sesuai dengan peraturan dan perundang yang berlaku.
3. Arsip dan Dokumen belanja sah disimpan pada SKPD dan sewaktu-waktu dapat diminta untuk keperluan
pemeriksaan oleh pejabat fungsional.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 06 Juli 2022

Diketahu Oleh : Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Pengguna Anggaran (PA) Yang Membuat Pernyataan

ARMEN,SH FEBRI ARJUNI, SE

NIP. 19690808 1989031002 NIP. 19800228 200604 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS
Nomor : 007/SPP-LS-GJ-RAPEL/DISNAKER/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2018
Jabatan : PPK Disnaker

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran LS Nomor.
007/SPP-LS-GJ-RAPEL/DISNAKER/2022 Tgl.06 Juli 2022 telah lengkap dan sah sesuai ketentuan
peraturan perundang undangan. Jika dkemudan hari pernyataan saya ini tidak benar , maka saya bersedia
diberikan sanksi sesuai dengan peraturan peraturan yang berlaku.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 06 Juli 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Yang Membuat Pernyataan

FEBRI ARJUNI, SE
NIP. 19800228 200604 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-LS

NOMOR: 009/SPM-LS-GJ-13/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor

009/SPM-LS-GJ-13/DISNAKER/2022 tanggal 05 Juli 2022 yang kami ajukan sebesar Rp.134.344.480,-
(Seratus Tiga Puluh Empat Juta Tiga Ratus Empat Puluh Empat Ribu Empat Ratus Delapan Puluh
Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja Gaji ke-13 Tahun 2022 yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

NOMOR: 009/SPP-LS-GJ-13/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) nomor 009/SPP-LS-GJ-

13/DISNAKER/2021 tanggal 05 Juli 2022 yang kami ajukan Rp.134.344.480,- (Seratus Tiga Puluh Empat
Juta Tiga Ratus Empat Puluh Empat Ribu Empat Ratus Delapan Puluh Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas
Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja Gaji Ke-13 Tahun 2022 yang akan kami laksanakan sesuai DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMEN,SH
Nip : 19690808 198903 1 002
Jabatan : Pengguna Anggaran Disnaker

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2 018
Jabatan : PPK Disnaker

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen dan bukti-bukti belanja pendukung SPM. 009/SPM-LS-GJ-13/DISNAKER/2022 telah diperiksa
lengkap dan sah oleh PPK dan disetujui oleh Pengguna Anggaran.
2. Semua proses belanja telah dilaksanakan sesuai dengan peraturan dan perundang yang berlaku.
3. Arsip dan Dokumen belanja sah disimpan pada SKPD dan sewaktu-waktu dapat diminta untuk keperluan
pemeriksaan oleh pejabat fungsional.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 05 Juli 2022

Diketahu Oleh : Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Pengguna Anggaran (PA) Yang Membuat Pernyataan
 ARMEN,SH FEBRI ARJUNI, SE
NIP. 19690808 1989031002 NIP. 19800228 200604 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS
Nomor : 009/SPP-LS-GJ-13/DISNAKER/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2018
Jabatan : PPK Disnaker

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran LS Nomor.
009/SPP-LS-GJ-13/DISNAKER/2022 Tgl.05 Juli 2022 telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan
perundang undangan. Jika dkemudan hari pernyataan saya ini tidak benar , maka saya bersedia diberikan
sanksi sesuai dengan peraturan peraturan yang berlaku.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 05 Juli 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Yang Membuat Pernyataan

FEBRI ARJUNI, SE
NIP. 19800228 200604 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-LS

NOMOR: 008/SPM-LS-BJ/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor

008/SPM-LS-BJ/DISNAKER/2022 tanggal 15 Agustus 2022 yang kami ajukan sebesar Rp.17.100.000,-
(Tujuh Belas Juta Seratus Ribu Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022,
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja Makan Minum Pelatihan Listrik Tahun 2022 yang akan kami laksanakan
sesuai DPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN
 ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

NOMOR: 008/SPP-LS-BJ/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) nomor

008/SPP-LS-BJ/DISNAKER/2022 tanggal 15 Agustus 2022 yang kami ajukan sebesar Rp.17.100.000,-
(Tujuh Belas Juta Seratus Ribu Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022,
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja Makan Minum Pelatihan Listrik Tahun 2022 yang akan kami laksanakan sesuai
DPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN
 ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMEN,SH
Nip : 19690808 198903 1 002
Jabatan : Pengguna Anggaran Disnaker

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2 018
Jabatan : PPK Disnaker

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen dan bukti-bukti belanja pendukung SPM. 017/SPM-LS-BJ/DISNAKER/2022 telah diperiksa
lengkap dan sah oleh PPK dan disetujui oleh Pengguna Anggaran.
2. Semua proses belanja telah dilaksanakan sesuai dengan peraturan dan perundang yang berlaku.
3. Arsip dan Dokumen belanja sah disimpan pada SKPD dan sewaktu-waktu dapat diminta untuk keperluan
pemeriksaan oleh pejabat fungsional.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 06 Desember 2022

 Diketahu Oleh : Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Pengguna Anggaran (PA) Yang Membuat Pernyataan

ARMEN,SH FEBRI ARJUNI, SE

NIP. 19690808 1989031002 NIP. 19800228 200604 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS
Nomor : 017/SPP-LS-BJ/DISNAKER/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2018
Jabatan : PPK Disnaker

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran LS Nomor.
017/SPP-LS-BJ/DISNAKER/2022 Tgl.06 Desember 2022 telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan
perundang undangan. Jika dkemudan hari pernyataan saya ini tidak benar , maka saya bersedia diberikan
sanksi sesuai dengan peraturan peraturan yang berlaku.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 06 Desember 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Yang Membuat Pernyataan
 FEBRI ARJUNI, SE
NIP. 19800228 200604 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-LS

NOMOR: 017/SPM-LS-BJ/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor

017/SPM-LS-BJ/DISNAKER/2022 tanggal 06 Desember 2022 yang kami ajukan sebesar
Rp.13.450.000,- (Tiga Belas Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas
Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja Jasa PTT & THL Disnaker Bulan November Tahun 2022 yang akan kami
laksanakan sesuai DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN
 ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

NOMOR: 017/SPP-LS-BJ/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) nomor

017/SPP-LS-BJ/DISNAKER/2022 tanggal 06 Desember 2022 yang kami ajukan sebesar Rp.13.450.000,-
(Tiga Belas Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga Kerja Tahun
Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja Jasa PTT & THL Disnaker Bulan November Tahun 2022 yang akan kami
laksanakan sesuai DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN
 ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-LS

NOMOR: 004/SPM-LS-BM/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor

004/SPM-LS-BM/DISNAKER/2022 tanggal 24 November 2022 yang kami ajukan sebesar
Rp.3.000.000,- (Tiga Juta Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan
ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja Modal Alat Pembersih Tahun 2022 yang akan kami laksanakan sesuai DPPA-
SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN
 ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

NOMOR: 004/SPP-LS-BM/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) nomor

004/SPP-LS-BM/DISNAKER/2022 tanggal 24 November 2022 yang kami ajukan sebesar Rp.3.000.000,-
(Tiga Juta Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja Modal Alat Pembersih Tahun 2022 yang akan kami laksanakan sesuai DPPA-
SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN
 ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMEN,SH
Nip : 19690808 198903 1 002
Jabatan : Pengguna Anggaran Disnaker

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2 018
Jabatan : PPK Disnaker

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen dan bukti-bukti belanja pendukung SPM. 004/SPM-LS-BM/DISNAKER/2022 telah diperiksa
lengkap dan sah oleh PPK dan disetujui oleh Pengguna Anggaran.
2. Semua proses belanja telah dilaksanakan sesuai dengan peraturan dan perundang yang berlaku.
3. Arsip dan Dokumen belanja sah disimpan pada SKPD dan sewaktu-waktu dapat diminta untuk keperluan
pemeriksaan oleh pejabat fungsional.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.
 Simpang Empat, 24 November 2022
Diketahu Oleh : Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Pengguna Anggaran (PA) Yang Membuat Pernyataan

ARMEN,SH FEBRI ARJUNI, SE

NIP. 19690808 1989031002 NIP. 19800228 200604 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS
Nomor : 004/SPP-LS-BM/DISNAKER/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2018
Jabatan : PPK Disnaker

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran LS Nomor.
004/SPP-LS-BM/DISNAKER/2022 Tgl.24 November 2022 telah lengkap dan sah sesuai ketentuan
peraturan perundang undangan. Jika dkemudan hari pernyataan saya ini tidak benar , maka saya bersedia
diberikan sanksi sesuai dengan peraturan peraturan yang berlaku.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 24 November 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Yang Membuat Pernyataan
 FEBRI ARJUNI, SE
NIP. 19800228 200604 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-LS

NOMOR: 002/SPM-LS-BM/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor

002/SPM-LS-BM/DISNAKER/2022 tanggal 14 November 2022 yang kami ajukan sebesar
Rp.10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022,
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja Modal Alat Kantor Laiinya Tahun 2022 yang akan kami laksanakan sesuai
DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN
 ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

NOMOR: 002/SPP-LS-BM/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) nomor

002/SPP-LS-BM/DISNAKER/2022 tanggal 14 November 2022 yang kami ajukan sebesar
Rp.10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022,
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja Modal Alat Kantor Laiinya Tahun 2022 yang akan kami laksanakan sesuai
DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN
 ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMEN,SH
Nip : 19690808 198903 1 002
Jabatan : Pengguna Anggaran Disnaker

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2 018
Jabatan : PPK Disnaker

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen dan bukti-bukti belanja pendukung SPM. 002/SPM-LS-BM/DISNAKER/2022 telah diperiksa
lengkap dan sah oleh PPK dan disetujui oleh Pengguna Anggaran.
2. Semua proses belanja telah dilaksanakan sesuai dengan peraturan dan perundang yang berlaku.
3. Arsip dan Dokumen belanja sah disimpan pada SKPD dan sewaktu-waktu dapat diminta untuk keperluan
pemeriksaan oleh pejabat fungsional.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.
 Simpang Empat, 14 November 2022
Diketahu Oleh : Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Pengguna Anggaran (PA) Yang Membuat Pernyataan

ARMEN,SH FEBRI ARJUNI, SE

NIP. 19690808 1989031002 NIP. 19800228 200604 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS
Nomor : 002/SPP-LS-BM/DISNAKER/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2018
Jabatan : PPK Disnaker

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran LS Nomor.
002/SPP-LS-BM/DISNAKER/2022 Tgl.14 November 2022 telah lengkap dan sah sesuai ketentuan
peraturan perundang undangan. Jika dkemudan hari pernyataan saya ini tidak benar , maka saya bersedia
diberikan sanksi sesuai dengan peraturan peraturan yang berlaku.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 14 November 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Yang Membuat Pernyataan
 FEBRI ARJUNI, SE
NIP. 19800228 200604 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-LS

NOMOR: 014/SPM-LS-BJ/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor

014/SPM-LS-BJ/DISNAKER/2022 tanggal 28 November 2022 yang kami ajukan sebesar
Rp.159.768.000,- (Seratus Lima Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Rupiah,- )
Untuk keperluan Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya
bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja Persediaan diserahkan Kepada Masyarakat Tahun 2022 yang akan kami
laksanakan sesuai DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,
 PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

NOMOR: 014/SPP-LS-BJ/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) nomor

014/SPP-LS-BJ/DISNAKER/2022 tanggal 28 November 2022 yang kami ajukan sebesar
Rp.159.768.000,- (Seratus Lima Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Rupiah,- )
Untuk keperluan Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya
bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja Persediaan diserahkan Kepada Masyarakat Tahun 2022 yang akan kami
laksanakan sesuai DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:
 Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMEN,SH
Nip : 19690808 198903 1 002
Jabatan : Pengguna Anggaran Disnaker

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2 018
Jabatan : PPK Disnaker

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen dan bukti-bukti belanja pendukung SPM. 014/SPM-LS-BJ/DISNAKER/2022 telah diperiksa
lengkap dan sah oleh PPK dan disetujui oleh Pengguna Anggaran.
2. Semua proses belanja telah dilaksanakan sesuai dengan peraturan dan perundang yang berlaku.
3. Arsip dan Dokumen belanja sah disimpan pada SKPD dan sewaktu-waktu dapat diminta untuk keperluan
pemeriksaan oleh pejabat fungsional.
Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 28 November 2022

Diketahu Oleh : Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Pengguna Anggaran (PA) Yang Membuat Pernyataan

ARMEN,SH FEBRI ARJUNI, SE

NIP. 19690808 1989031002 NIP. 19800228 200604 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS
Nomor : 014/SPP-LS-BJ/DISNAKER/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2018
Jabatan : PPK Disnaker

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran LS Nomor.
014/SPP-LS-BJ/DISNAKER/2022 Tgl. 28 November 2022 telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan
perundang undangan. Jika dkemudan hari pernyataan saya ini tidak benar , maka saya bersedia diberikan
sanksi sesuai dengan peraturan peraturan yang berlaku.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 28 November 2022

 Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Yang Membuat Pernyataan

FEBRI ARJUNI, SE
NIP. 19800228 200604 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-LS

NOMOR: 005/SPM-LS-BM/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor

005/SPM-LS-BM/DISNAKER/2022 tanggal 06 Desember 2022 yang kami ajukan sebesar
Rp.5.732.000,- (Lima Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Dua Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga Kerja
Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja Modal Alat Kantor Laiinya Tahun 2022 yang akan kami laksanakan sesuai
DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,
 PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

NOMOR: 005/SPP-LS-BM/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) nomor

005/SPP-LS-BM/DISNAKER/2022 tanggal 06 Desember 2022 yang kami ajukan sebesar Rp.5.732.000,-
(Lima Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Dua Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga Kerja Tahun
Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja Modal Alat Kantor Laiinya Tahun 2022 yang akan kami laksanakan sesuai
DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,
 PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMEN,SH
Nip : 19690808 198903 1 002
Jabatan : Pengguna Anggaran Disnaker

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2 018
Jabatan : PPK Disnaker

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen dan bukti-bukti belanja pendukung SPM. 005/SPM-LS-BM/DISNAKER/2022 telah diperiksa
lengkap dan sah oleh PPK dan disetujui oleh Pengguna Anggaran.
2. Semua proses belanja telah dilaksanakan sesuai dengan peraturan dan perundang yang berlaku.
3. Arsip dan Dokumen belanja sah disimpan pada SKPD dan sewaktu-waktu dapat diminta untuk keperluan
pemeriksaan oleh pejabat fungsional.
Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 06 Desember 2022

Diketahu Oleh : Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Pengguna Anggaran (PA) Yang Membuat Pernyataan

ARMEN,SH FEBRI ARJUNI, SE

NIP. 19690808 1989031002 NIP. 19800228 200604 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS
Nomor : 005/SPP-LS-BM/DISNAKER/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2018
Jabatan : PPK Disnaker

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran LS Nomor.
005/SPP-LS-BM/DISNAKER/2022 Tgl.06 Desember 2022 telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan
perundang undangan. Jika dkemudan hari pernyataan saya ini tidak benar , maka saya bersedia diberikan
sanksi sesuai dengan peraturan peraturan yang berlaku.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 06 Desember 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
 Yang Membuat Pernyataan

FEBRI ARJUNI, SE
NIP. 19800228 200604 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-LS

NOMOR: 011/SPM-LS-PEG-50%/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor 011/SPM-LS-PEG-

50%/DISNAKER/2022 tanggal 22 November 2022 yang kami ajukan sebesar Rp.4.872.000,- (Empat
Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga Kerja Tahun
Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja TPP- 50 % CPNS Disnaker Tahun 2022 yang akan kami laksanakan sesuai
DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,
 PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

NOMOR: 011/SPP-LS-PEG-50%/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) Nomor 011/SPP-LS-PEG-

50%/DISNAKER/2022 tanggal 22 November 2022 yang kami ajukan sebesar Rp.4.872.000,- (Empat Juta
Delapan Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran
2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja TPP-50% CPNS Disnaker tahun 2022 yang akan kami laksanakan sesuai
DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:
 Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMEN,SH
Nip : 19690808 198903 1 002
Jabatan : Pengguna Anggaran Disnaker

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2 018
Jabatan : PPK Disnaker

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen dan bukti-bukti belanja pendukung SPM. 011/SPM-LS-PEG-50%/DISNAKER/2022 telah
diperiksa lengkap dan sah oleh PPK dan disetujui oleh Pengguna Anggaran.
2. Semua proses belanja telah dilaksanakan sesuai dengan peraturan dan perundang yang berlaku.
3. Arsip dan Dokumen belanja sah disimpan pada SKPD dan sewaktu-waktu dapat diminta untuk keperluan
pemeriksaan oleh pejabat fungsional.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 22 November 2022

Diketahu Oleh : Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Pengguna Anggaran (PA) Yang Membuat Pernyataan

ARMEN,SH FEBRI ARJUNI, SE

NIP. 19690808 1989031002 NIP. 19800228 200604 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS
Nomor : 011/SPP-LS-PEG-50%/DISNAKER/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2018
Jabatan : PPK Disnaker

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran LS Nomor.
011/SPP-LS-PEG-50%/DISNAKER/2022 Tgl. 22 November 2022 telah lengkap dan sah sesuai ketentuan
peraturan perundang undangan. Jika dkemudan hari pernyataan saya ini tidak benar , maka saya bersedia
diberikan sanksi sesuai dengan peraturan peraturan yang berlaku.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.
 Simpang Empat, 22 November 2022
Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Yang Membuat Pernyataan

FEBRI ARJUNI, SE
NIP. 19800228 200604 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-LS

NOMOR: 012/SPM-LS-PEG/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor

012/SPM-LS-PEG/DISNAKER/2022 tanggal 22 November 2022 yang kami ajukan sebesar
Rp.7.280.000,- (Tujuh Juta Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga
Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja TPP PNS Disnaker An.EFRIYENI untuk Bulan Februari-Mei tahun 2022 yang
akan kami laksanakan sesuai DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:
 Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

NOMOR: 012/SPP-LS-PEG/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) Nomor

012/SPP-LS-PEG/DISNAKER/2022 tanggal 22 November 2022 yang kami ajukan sebesar
Rp.7.280.000,- (Tujuh Juta Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga
Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja TPP PNS Disnaker An.EFRIYENI untuk Bulan Februari-Mei tahun 2022 yang
akan kami laksanakan sesuai DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
 kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMEN,SH
Nip : 19690808 198903 1 002
Jabatan : Pengguna Anggaran Disnaker

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2 018
Jabatan : PPK Disnaker

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen dan bukti-bukti belanja pendukung SPM. 012/SPM-LS-PEG/DISNAKER/2022 telah diperiksa
lengkap dan sah oleh PPK dan disetujui oleh Pengguna Anggaran.
2. Semua proses belanja telah dilaksanakan sesuai dengan peraturan dan perundang yang berlaku.
3. Arsip dan Dokumen belanja sah disimpan pada SKPD dan sewaktu-waktu dapat diminta untuk keperluan
pemeriksaan oleh pejabat fungsional.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 22 November 2022

Diketahu Oleh : Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Pengguna Anggaran (PA) Yang Membuat Pernyataan

ARMEN,SH FEBRI ARJUNI, SE

NIP. 19690808 1989031002 NIP. 19800228 200604 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS
Nomor : 012/SPP-LS-PEG/DISNAKER/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2018
Jabatan : PPK Disnaker

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran LS Nomor.
012/SPP-LS-PEG/DISNAKER/2022 Tgl. 22 November 2022 telah lengkap dan sah sesuai ketentuan
peraturan perundang undangan. Jika dkemudan hari pernyataan saya ini tidak benar , maka saya bersedia
diberikan sanksi sesuai dengan peraturan peraturan yang berlaku.
Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 22 November 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Yang Membuat Pernyataan

FEBRI ARJUNI, SE
NIP. 19800228 200604 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-LS

NOMOR: 006/SPM-LS-BM/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor

006/SPM-LS-BM/DISNAKER/2022 tanggal 01 Desember 2022 yang kami ajukan sebesar
Rp.4.555.200,- (Empat Juta Lima Ratus Lima Puluh Lima Ribu Dua Ratus Rupiah,- ) Untuk keperluan
Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja Modal Alat Rumah Tangga Laiinya Tahun 2022 yang akan kami laksanakan
sesuai DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU
 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

NOMOR: 006/SPP-LS-BM/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) nomor

006/SPP-LS-BM/DISNAKER/2022 tanggal 01 Desember 2022 yang kami ajukan sebesar Rp.4.555.200,-
(Empat Juta Lima Ratus Lima Puluh Lima Ribu Dua Ratus Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga
Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja Modal Alat Rumah Tangga Laiinya Tahun 2022 yang akan kami laksanakan
sesuai DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU
 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMEN,SH
Nip : 19690808 198903 1 002
Jabatan : Pengguna Anggaran Disnaker

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2 018
Jabatan : PPK Disnaker

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen dan bukti-bukti belanja pendukung SPM. 006/SPM-LS-BM/DISNAKER/2022 telah diperiksa
lengkap dan sah oleh PPK dan disetujui oleh Pengguna Anggaran.
2. Semua proses belanja telah dilaksanakan sesuai dengan peraturan dan perundang yang berlaku.
3. Arsip dan Dokumen belanja sah disimpan pada SKPD dan sewaktu-waktu dapat diminta untuk keperluan
pemeriksaan oleh pejabat fungsional.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 01 Desember 2022

Diketahu Oleh : Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Pengguna Anggaran (PA) Yang Membuat Pernyataan

ARMEN,SH FEBRI ARJUNI, SE

NIP. 19690808 1989031002 NIP. 19800228 200604 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS
Nomor : 006/SPP-LS-BM/DISNAKER/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2018
Jabatan : PPK Disnaker

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran LS Nomor.
006/SPP-LS-BM/DISNAKER/2022 Tgl.01 Desember 2022 telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan
perundang undangan. Jika dkemudan hari pernyataan saya ini tidak benar , maka saya bersedia diberikan
sanksi sesuai dengan peraturan peraturan yang berlaku.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 01 Desember 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Yang Membuat Pernyataan

FEBRI ARJUNI, SE
NIP. 19800228 200604 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-LS

NOMOR: 015/SPM-LS-BJ/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor

015/SPM-LS-BJ/DISNAKER/2022 tanggal 28 November 2022 yang kami ajukan sebesar
Rp.31.065.900,- (Tiga Puluh Satu Juta Enam Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Rupiah,- ) Untuk
keperluan Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja Persediaan diserahkan Kepada Masyarakat Tahun 2022 yang akan kami
 laksanakan sesuai DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

NOMOR: 015/SPP-LS-BJ/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) nomor

015/SPP-LS-BJ/DISNAKER/2022 tanggal 28 November 2022 yang kami ajukan sebesar Rp.31.065.900,-
(Tiga Puluh Satu Juta Enam Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga
Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
 membiayai Belanja Persediaan diserahkan Kepada Masyarakat Tahun 2022 yang akan kami
laksanakan sesuai DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMEN,SH
Nip : 19690808 198903 1 002
Jabatan : Pengguna Anggaran Disnaker

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2 018
Jabatan : PPK Disnaker

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen dan bukti-bukti belanja pendukung SPM. 015/SPM-LS-BJ/DISNAKER/2022 telah diperiksa
lengkap dan sah oleh PPK dan disetujui oleh Pengguna Anggaran.
2. Semua proses belanja telah dilaksanakan sesuai dengan peraturan dan perundang yang berlaku.
3. Arsip dan Dokumen belanja sah disimpan pada SKPD dan sewaktu-waktu dapat diminta untuk keperluan
pemeriksaan oleh pejabat fungsional.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 28 November 2022

Diketahu Oleh : Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Pengguna Anggaran (PA) Yang Membuat Pernyataan

ARMEN,SH FEBRI ARJUNI, SE

NIP. 19690808 1989031002 NIP. 19800228 200604 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS
Nomor : 015/SPP-LS-BJ/DISNAKER/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2018
Jabatan : PPK Disnaker
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran LS Nomor.
015/SPP-LS-BJ/DISNAKER/2022 Tgl. 28 November 2022 telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan
perundang undangan. Jika dkemudan hari pernyataan saya ini tidak benar , maka saya bersedia diberikan
sanksi sesuai dengan peraturan peraturan yang berlaku.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 28 November 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Yang Membuat Pernyataan

FEBRI ARJUNI, SE
NIP. 19800228 200604 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-LS

NOMOR: 016/SPM-LS-BJ/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor

016/SPM-LS-BJ/DISNAKER/2022 tanggal 01 Desember 2022 yang kami ajukan sebesar
Rp.16.000.000,- (Enam Belas Juta Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran
2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
 membiayai Belanja Bahan Praktek Peserta Kegiatan TKM Tahun 2022 yang akan kami laksanakan
sesuai DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

NOMOR: 016/SPP-LS-BJ/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) nomor

016/SPP-LS-BJ/DISNAKER/2022 tanggal 01 Desember 2022 yang kami ajukan sebesar Rp.16.000.000,-
(Enam Belas Juta Rupiah,- ) Untuk keperluan Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
 1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja Bahan Praktek Peserta Kegiatan TKM Tahun 2022 yang akan kami laksanakan
sesuai DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMEN,SH
Nip : 19690808 198903 1 002
Jabatan : Pengguna Anggaran Disnaker

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2 018
Jabatan : PPK Disnaker

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen dan bukti-bukti belanja pendukung SPM. 016/SPM-LS-BJ/DISNAKER/2022 telah diperiksa
lengkap dan sah oleh PPK dan disetujui oleh Pengguna Anggaran.
2. Semua proses belanja telah dilaksanakan sesuai dengan peraturan dan perundang yang berlaku.
3. Arsip dan Dokumen belanja sah disimpan pada SKPD dan sewaktu-waktu dapat diminta untuk keperluan
pemeriksaan oleh pejabat fungsional.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 01 Desember 2022

Diketahu Oleh : Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Pengguna Anggaran (PA) Yang Membuat Pernyataan

ARMEN,SH FEBRI ARJUNI, SE

NIP. 19690808 1989031002 NIP. 19800228 200604 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS
Nomor : 016/SPP-LS-BJ/DISNAKER/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2018
Jabatan : PPK Disnaker

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran LS Nomor.
016/SPP-LS-BJ/DISNAKER/2022 Tgl. 01 Desember 2022 telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan
perundang undangan. Jika dkemudan hari pernyataan saya ini tidak benar , maka saya bersedia diberikan
sanksi sesuai dengan peraturan peraturan yang berlaku.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 01 Desember 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Yang Membuat Pernyataan

FEBRI ARJUNI, SE
NIP. 19800228 200604 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-LS

NOMOR: 018/SPM-LS-BJ/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor

018/SPM-LS-BJ/DISNAKER/2022 tanggal 07 Desember 2022 yang kami ajukan sebesar
Rp.37.329.500,- (Tiga Puluh Tujuh Juta Tiga Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus Rupiah,- )
Untuk keperluan Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya
bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor Laiinya Tahun 2022 yang akan kami
laksanakan sesuai DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

NOMOR: 018/SPP-LS-BJ/DISNAKER/2022

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) nomor

018/SPP-LS-BJ/DISNAKER/2022 tanggal 07 Desember 2022 yang kami ajukan sebesar Rp.37.329.500,-
 (Tiga Puluh Tujuh Juta Tiga Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus Rupiah,- ) Untuk keperluan
Dinas Tenaga Kerja Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor Laiinya Tahun 2022 yang akan kami
laksanakan sesuai DPPA-SKPD.
2. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran UP.GU dan
TU

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD
kami:

Mengetahui,

PENGGUNA ANGGARAN

ARMEN,SH
NIP. 19690808 1989031002

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARMEN,SH
Nip : 19690808 198903 1 002
Jabatan : Pengguna Anggaran Disnaker
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2 018
Jabatan : PPK Disnaker

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen dan bukti-bukti belanja pendukung SPM. 018/SPM-LS-BJ/DISNAKER/2022 telah diperiksa
lengkap dan sah oleh PPK dan disetujui oleh Pengguna Anggaran.
2. Semua proses belanja telah dilaksanakan sesuai dengan peraturan dan perundang yang berlaku.
3. Arsip dan Dokumen belanja sah disimpan pada SKPD dan sewaktu-waktu dapat diminta untuk keperluan
pemeriksaan oleh pejabat fungsional.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 07 Desember 2022

Diketahu Oleh : Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Pengguna Anggaran (PA) Yang Membuat Pernyataan

ARMEN,SH FEBRI ARJUNI, SE

NIP. 19690808 1989031002 NIP. 19800228 200604 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS TENAGA KERJA

Jln. Soekarno Hatta – Padang Tujuh Telp. (0753) 7465514

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS
Nomor : 018/SPP-LS-BJ/DISNAKER/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FEBRI ARJUNI, SE
Nip : 19800228 200604 2018
Jabatan : PPK Disnaker

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran LS Nomor.
018/SPP-LS-BJ/DISNAKER/2022 Tgl. 07 Desember 2022 telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan
perundang undangan. Jika dkemudan hari pernyataan saya ini tidak benar , maka saya bersedia diberikan
sanksi sesuai dengan peraturan peraturan yang berlaku.

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Simpang Empat, 07 Desember 2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)
Yang Membuat Pernyataan

FEBRI ARJUNI, SE
NIP. 19800228 200604 2 018