Padang Tujuh, 27 Oktober 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja
Kabupaten Pasaman Barat
di
Padang Tujuh

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN IZIN

I. DATA PEGAWAI
Nama RENI MASRI
Jabatan BENDAHARA
Unit Kerja Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Pasaman Barat
II. JENIS IZIN YANG DIAMBIL
1.Izin Biasa √ 2.Izin Khusus
3.Izin Tugas Khusus 4.Izin Sakit Biasa
5.Izin Sakit yang memerlukan
Perawatan
III. ALASAN IZIN
Keperluan Keluarga
IV. LAMANYA IZIN
Selama 1 hari/bulan/tahun) mulai tanggal 28 Oktober 2022 s.d. 28 Oktober 2022

V. CATATAN IZIN

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN IZIN

PADANG TUJUH TELP. 081275895850
Hormat saya,

RENI MASRI
NIP.19840618 201001 2003
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

FEBRI ARJUNI, SE
NIP.19800228 200604 2018

Catatan

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( )

diisi oleh pejabat yang menandatangani bidang kepegawaian sebelum PNS
***
mengajukan cuti
diberi tanda centang dan alasannya