PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DESA GEDANG
JALAN YOS SUDARSO NO : (0748) 22730
SUNGAI PENUH 37112

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar yang kami ajukan :

Nomor : 1. 0011/SPM-GU NIHIL/1.02.1.5/2020

Tanggal : 17 Desember 2020

Keperluan : Untuk Pembayaran Ganti Uang (GU)
Sebesar : Rp. 57.328.705,-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Secara fisik dilapangan telah memenuhi ketentuan untuk tahapan pencairan
sebagaimana terlampir sesuai ketentuan persyaratan bukti fisik pengadaan barang
dan jasa berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Secara bukti-bukti dokumen pengeluaran sebagaimana terlampir telah lengkap dan
memenuhi ketentuan persyaratan kelengkapan dokumen pengadaan barang dan
jasa berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Apabila dikemudian hari atas pembayaran kegiatan terdapat kesalahan prosedur
dan atau tidak sesuai dengan bukti fisik dilapangan serta bukti-bukti dokumen
pengeluaran bedasarkan ketentuan kelengkapan dokumen pengadaan barang dan
jasa yang telah dipersyaratkan kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar –benarnya .

Sungai Penuh, 17 Desember 2020

Kuasa Pengguna Anggaran

DAMRI,SKM
Nip. 19710812 199603 1 001
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DESA GEDANG
JALAN YOS SUDARSO NO : (0748) 2273
SUNGAI PENUH 37112

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAAN SPP- LS

Sehubungan dengan surat permintaan Pembayaran Langsung (LS) yang kami

ajukan sebesar Rp. 126.108.501,- ( Seratus Dua Puluh Enam Juta Seratus Delapan Ribu
Lima Ratus Satu Rupiah)

Untuk keperluan SKPD Dinas Kesehatan unit kerja Puskesmas Desa Gedang Tahun
anggaran 2021 dengan ini menyatakan dengan sebenarnya ,bahwa :
1. Jumlah LS ( Langsung) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan khusus
guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan.
2. Jumlah LS (Langsung) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai
pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan
dengan pembayaran lansung ( LS ).

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan LS SKPD
kami.

Sungai Penuh, 20 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

DAMRI,SKM
Nip. 19710812 199603 1 001
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DESA GEDANG
JALAN YOS SUDARSO NO : (0748) 2273
SUNGAI PENUH 37112

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAAN SPP- LS

Sehubungan dengan surat permintaan Pembayaran Langsung (LS) yang kami

ajukan sebesar Rp.253.477.624.,- (Dua Ratus Lima Puluh Tiga Juta Empat Ratus Tujuh

Puluh Tujuh Ribu Enam ratus Dua Puluh Empat Rupiah).

Untuk keperluan SKPD Dinas Kesehatan unit kerja Puskesmas Desa Gedang
Tahun anggaran 2020 dengan ini menyatakan dengan sebenarnya ,bahwa :
1. Jumlah LS ( Langsung) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan khusus
guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan.
2. Jumlah LS (Langsung) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai
pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan
dengan pembayaran lansung ( LS ).

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan LS SKPD
kami.

Sungai Penuh, 20 April 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

DAMRI,SKM
Nip. 19710812 199603 1 001
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DESA GEDANG
JALAN YOS SUDARSO NO : (0748) 22730
SUNGAI PENUH 37112

Sungai Penuh, 16 Desember 2020

No : 800 / / PKM – DSGD / 2020

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pengiriman Bahan Pengajuan SPJ GU 9 Periode 03 Desember 2020 s/d
16 Desember 2020

Kepada Yth
Walikota Sungai Penuh
CQ. Bagian Keuangan
Di
Sungai Penuh

Dengan Hormat,

Bersama ini kami kirim kelengkapan bahan untuk pengajuan Ganti

Uang (GU) Periode 03 Desember 2020s/d 16 Desember 2020.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan

terimakasih.

Kepala Puskesmas Desa Gedang,

DAMRI,SKM
Nip. 19710812 199603 1 001

Tembusan :
1. ---- Arsip ----
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DESA GEDANG
JALAN YOS SUDARSO NO : (0748) 22730
SUNGAI PENUH 37112

SURAT PERNYATAAN SPJ

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : YOECE DEWI ARTIZIA,AMd.Keb
Nip :19760629 199703 2 002
Jabatan : Pejabat Penatausahaan Keuangan
Dinas / Instansi : Puskesmas Desa Gedang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Surat Pertanggung Jawaban SPJ GU

Puskesmas Desa Gedang sudah diVerifikasi sesuai dengan Perundang-undangan yang
berlaku :
Surat Pertanggungjawaban ini terdiri dari :
1. SPJ - UP :-
2. SPJ GU : Rp. 57.328.705,-
3. SPJ TU :-
4. SPJ LS :-
5. SPJ LS Gaji :-
6. Jumlah : Rp. 57.328.705,-

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar –benarn ya agar digunakan sebagai
mana mestinya .

Sungai Penuh, 16 Desember 2020

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Penata Usahaan Keuangan,

DAMRI,SKM YOECE DEWI ARTIZIA,Amd.Keb

Nip. 19710812 199603 1 001 NIP.19890610 201001 2 002
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DESA GEDANG
JALAN YOS SUDARSO NO : (0748) 22730
SUNGAI PENUH 37112

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : dr. HJ.YENI LEFRINA
Nip :19680118 201001 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Desa Gedang
Dinas / Instansi : Puskesmas Desa Gedang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Jumlah Uang Persediaan (UP) sebesar Rp. 59.900.000,- (Lima puluh sembilan Juta
Sembilan Ratus Ribu Rupiah) adalah benar pada Puskesmas Desa Gedang dan
telah dihitung dengan benar pada satuan kerja Puskesmas Desa Gedang
2. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan Atas Pembayaran Uang Persediaan
(UP) Tersebut, kami bersedia untuk membayar kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar –benarnya .

Sungai Penuh, 12 Februari 2015

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.HJ. YENI LEFRINA

Nip. 19680118 201001 2 001
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DESA GEDANG
JALAN YOS SUDARSO NO : (0748) 22730
SUNGAI PENUH 37112

SURAT REKOMENDASI PENGAJUAAN SPP- LS

Kepala Puskesmas Desa Gedang Kota Sungai Penuh Tahun Anggaran 2016 dengan ini
Merekomendasikan Bahwa :
1. Jumlah Pembayaran Langsung ( LS) Kepada :
Perusahaan/Rekanan : PENJAHIT BAKRI
No. Invoice : 002/03-PB/INVOICE/2016
Tanggal : 7 September 2016
Keperluan : Pembayaran Lunas 100%
Jumlah Nilai : Rp. 28.500.000,-
( Dua Puluh Delapan Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
Pekerjaan : Pengadaan Pakaian Dinas Harian (PDH)
Lokasi : Puskesmas Desa Gedang
2. Pembebanan Biaya Pembayaran Langsung (LS) sesuai dengan DPA Puskesmas
Desa Gedang Nomor : 1.02.01.03.2.5.2 tanggal 17 Februari 2016

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS
Pihak Ketiga.

Sungai Penuh , 07 September 2016

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. YENI LEFRINA

Nip. 19680118 201001 2 001
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DESA GEDANG
JALAN YOS SUDARSO NO : (0748) 22730
SUNGAI PENUH 37112

Sungai Penuh, 12 Februari 2015

No : 800 / / PKM – GD / 2015

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pengiriman Bahan Pengajuan UP

Kepada Yth
Walikota Sungai Penuh
CQ. Bagian Keuangan
Di
Sungai Penuh

Dengan Hormat,

Bersama ini kami kirim kelengkapan bahan untuk pengajuan Uang

Persediaan (UP) Tahun Anggaran 2015 Puskesmas Desa Gedang.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan

terimakasih.

Kepala Puskesmas Desa Gedang,

dr. Hj.Yeni Lefrina

Nip.19680118 201001 2 001
Tembusan :
1. ---- Arsip ----
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DESA GEDANG
JALAN YOS SUDARSO NO : (0748) 22730
SUNGAI PENUH 37112

SURAT PERNYATAAN SPJ

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : NAFRIZAL,SKM
Nip :196711201988031004
Jabatan : Kepala Puskesmas Desa Gedang
Dinas / Instansi : Puskesmas Desa Gedang
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Surat Pertanggung Jawaban SPJ GU 8 Puskesmas
Desa Gedang sudah diVerifikasi sesuai dengan Perundang-undangan yang berlaku :
Surat Pertanggungjawaban ini terdiri dari :
3. SPJ - UP : Rp. 12.360.000,-
4. SPJ GU 1 : Rp. 12.357.000,-
5. s SPJ GU 2 : Rp. 11.562.100,-
6. SPJ GU 3 : Rp. 12.276.450,-
7. SPJ GU 4 : Rp. 11.462.850,-
8. SPJ GU 5 : Rp. 11.907.255,-
9. SPJ GU 6 : Rp. 10.004.650,-
10. SPJ GU 7 : Rp. 12.171.280,-
11. SPJ GU 8 : Rp. 12.359.550,-
12. SPJ TU sebesar :-
13. SPJ LS : Rp. 26.025.000,-
14. SPJ LS : Rp. 10.150.000,-
15. SPJ LS Gaji Bulan September : Rp. 79.316.200,-
16. SPJ LS Gaji Bulan Oktober : Rp. 79.316.200,-
17. SPJ LS Gaji Bulan November : Rp.80.336.200,-
18. SPJ LS Rapel Gaji Tunjangan Fungsinal Bulan November : Rp. 6.120.000,-
19. SPJ LS Gaji Bulan Desember : Rp. 78.534.100,-
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar –benarnya agar digunakan
sebagai mana mestinya .
Sungai Penuh, 20 Desember 2011
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Penata Usahaan Keuangan,
 NAFRIZAL,SKM DESMI ROZA
Nip. 19671120 198803 1 004 NIP.1980 0307 2006 04 2 016
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DESA GEDANG
JALAN YOS SUDARSO NO : (0748) 22730
SUNGAI PENUH 37112

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

NOMOR : 800 / / PKM-DG / 2011

Pada hari Kamis tanggal Empat Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sebelas kami
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

1. Nama : RAMAINI
Jabatan : Direktur CV. JAYA BERSAMA PUTRA
Alamat : Sungai Penuh
Untuk itu Selanjutnya Disebut Sebagai PIHAK PERTAMA : Yang Menyerahkan

2. Nama : Faishal,AMK
Jabatan : Ketua Panitia Penerimaan Barang Puskesmas Desa Gedang
Alamat : Puskesmas Desa Gedang
Untuk Selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA : Yang Menerima

Dengan Ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA Telah Menyelesaikan

pekerjaan berupa Pengadaan Laptop, Rak Obat Dari Besi, Pintu Besi, Meja
setengah Biro, Kursi Kerja Busa, Infokus (LCD) sesuai dengan kontrak No. 800 /
250 / PKM-DG /2011 Tanggal 2 Juli 2011
Demikianlah Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Ini dibuat dengan
sebenarnya agar dapat dipergunakan serbagaimana Mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

CV. JAYA BERSAMA PUTRA Ketua Panitia Penerimaan Barang
Puskesmas Desa Gedang

RAMAINI Faishal,AMK
Direktur NIP. 19840101 200701 1 002
 PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DESA GEDANG
JALAN YOS SUDARSO NO : (0748) 22730
SUNGAI PENUH 37112

BERITA ACARA PEMBAYARAN UANG

NOMOR : 800 / 261 / PKM-DG / 2011

Pada hari tanggal Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sebelas kami Yang
Bertanda Tangan Dibawah Ini :
1. Nama : NAFRIZAL,SKM
Jabatan : Kepala Puskesmas Desa Gedang Selaku Pengguna Anggaran
Alamat : Puskesmas Desa Gedang
Selanjutnya Disebut Sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : RAMAINI
Jabatan : Direktur CV. JAYA BERSAMA PUTRA
Alamat : Sungai Penuh
Selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA
Sesuai dengan Surat Perjanjian Pelaksana Pekerjaan Pengadaan
Laptop,Flashdisk, Rak Obat Dari Besi, Pintu Besi, Meja setengah Biro, Kursi
Kerja Busa, Infokus (LCD) Puskesmas Desa Gedang No. 800 / 251 / PKM-DG
/2011 Tanggal 2 Juli 2010,kami PIHAK PERTAMA Telah menyerahkan Uang
Sejumlah Rp.26.025.000,- ( Dua Puluh Enam Juta Dua Puluh Lima Rupiah )
Melalui Rekening CV. JAYA BERSAMA PUTRA No Rek.0301208995 pada
Bank Jambi Cabang Sungai Penuh, untuk Pembayaran belanja Pengadaan
Laptop,Flashdisk, Rak Obat Dari Besi, Pintu Besi, Meja setengah Biro, Kursi
Kerja Busa, Infokus (LCD) pada Puskesmas Desa Gedang tahun Anggaran 2011.
PIHAK KEDUA Dalam Hal ini telah menerima uang Pembayaran
Pengadaan Laptop,FlashDisk, Rak Obat Dari Besi, Pintu Besi, Meja setengah Biro,
Kursi Kerja Busa, Infokus (LCD) dengan Sejumlah Uang Tersebut diatas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kuasa Pengguna Anggaran CV.JAYA BERSAMA PUTRA

NAFRIZAL,SKM RAMAINI
Nip.19671120 198803 1 004 Direktur
 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK PEKERJAAN PENGADAAN PERLENGKAPAN
GEDUNG KANTOR
PUSKESMAS DESA GEDANG

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : RAMAINI
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas Nama :CV. JAYA BERSAMA PUTRA
Alamat : Sungai Penuh

Menyatakan dengan Sebenarnya setelah mengetahui pekerjaanyang akan dilakukanoleh

puskesmas Desa Gedang,Maka dengan ini saya menyatakan dengan ini berminat untuk
mengerjakan Pengadaan leptop dan Printer sampai selesai.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab.

Sungai Penuh, Juli 2011

CV. JAYA BERSAMA PUTRA

RAMAINI
Direktur
 FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pekerjaan Pengadaan Laptop, Flash
dish 2 Gb, Lemari Obat Dari Besi, Pintu Besi, Meja Setengah Biro, Kursi Kerja Busa,
Infokus (LCD) ini Menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN
2. Akan Melaporkan Kepada Pihak yang vberwajib/berwenangapabila mengetahui
ada indikasi KKN didalam Proses Pengadaan ini.
3. Dalam Proses pengadaan ini, berjanjiakan melaksanakan tugas secara
bersih,transparan dan professional dalam arti akan mengerahkan segala
kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik
mulai dari penyiapan penawaran,pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan./kegiatan
ini.
4. Apabila saya Melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
INTEGRITAS ini,saya bersedia dikenakan sanksi moral,administrasi serta ditutut
ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Sungai Penuh, Juli 2011

1. Kuasa pengguna Anggaran : NAFRIZAL,SKM ……………………..

2. Pengguna Barang dan Jasa : FAISHAL,AMK ……………………...

3. Pejabat Pengadaan : LIZA MAISASRI ……………………..

4. Penyedia barang dan jasa : RAMAINI ……………………..

 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : RAMAINI
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas Nama :CV. JAYA BERSAMA PUTRA
Alamat : Sungai Penuh

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa segala dokumen yang kami berikan untuk
maksud data dalam rangka mengikuti kegiatan : Pengadaan Peralatan Gedung Kantor
Puskesmas Desa Gedang untuk pekerjaan Pengaadaan Laptop,Flash dish 2 GB, Rak obat
dari besi, Pintu Besi, Meja Setengah Biro, Kursi Kerja Busa, Infokus (LCD).Bila
dikemudian hari ditemui Bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar,
maka kami bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikeluarkan dari keikutsertaan
pengadaan ini dan dimasukkan kedalam daftar hitam perusahaan.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggungjawab.

Sungai Penuh, Agustus 2011

CV.JAYA BERSAMA PUTRA

RAMAINI
Direktur
 SURAT PERNYATAAN TUNDUK

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : RAMAINI
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas Nama : CV.JAYA BERSAMA PUTRA
Alamat : Sungai Penuh

Menyatakaan Dengan Sesungguhnya bahwa :

1. Akan tunduk dalam Ketentuan Kepres Nomor 80 Tahun 2003 beserta
Perubahannya.
2. Akan tunduk dan patuh pada peraturan-peraturan Pelelangan dan peratuiran-
peratuarn yang berhubungan dengan Pelaksanaan Pemborongan Bangunan-
bangunan Negara yang akan dilaksanakan panitia/Pejabat Pengadaan.
3. Sanggup dan bersedia menandatangani/Mengadakan segala Barang dan Peralatan
serta Personil/ Tenaga Kerja yang diperlukan untuk melaksanakan
Kegiatan : Pengadaan Peralatan Gedung Kantor
Pekerjaan : Pengadaan Laptop, Flash Dish 2 GB, Rak Obat Dari Besi,
Pintu Besi, Meja Setengah Biro, Kursi Kerja Busa, Infokus
(LCD)
Demikian Surat Pernyataan Tunduk Ini Kami Buat dengan Sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Penuh, Agustus 2011

CV.JAYA BERSAMA PUTRA

RAMAINI
Direktur