PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LINGSAR
Jl. Raya Lingsar No. 1 Batu Kumbung Kec. Lingsar. Telp. (0370) 6171687
Kode Pos : 83371 Email : puskesmas.lingsar@gmail.com
Website : www.puskesmaslingsar_dikes.lombokbarat.go.id

SURAT PERNYATAAN VERIVIKASI/PENELITIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Marniwati, S.AB

NIP : 19780516 200701 2 025
Jabatan : Pejabat Penatausahaan Keuangan pada UPT Puskesmas Lingsar

Menyatakan dengan sesungghnya bahwa :

1. Telah melakukan verivikasi/penelitian kelengkapan dokumen pengajuan No.: 150/SPM-
LS/BOK/PUSK.LINGSAR/2021 untuk Pembayaran LS atas biaya operasional pelayanan kesehatan
pada UPT Puskesmas Lingsar bulan Desember 2021 senilai Rp. 15.700.000,- (Lima Belas Juta Tujuh
Ratus Ribu Rupiah) berdasarkan DPA/DPPA, kuitansi dan dokumen pendukung lainnya serta
tanggung jawab penuh terhadap kebenaran hasil verivikasi/penelitian kelengkapan dokumen tersebut.
2. Dokumen bukti-bukti belanja atas pembayaran tersebut di atas disimpan di UPT Puskesmas Lingsar
sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan BPK
dan/atau pihak lainnya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Gerung, 15 Desember 2021

Pejabat Penatausahaan Keuangan

Marniwati, S.AB
NIP. 19780516 200701 2 025
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LINGSAR
Jl. Raya Lingsar No. 1 Batu Kumbung Kec. Lingsar. Telp. (0370) 6171687
Kode Pos : 83371 Email : puskesmas.lingsar@gmail.com
Website : www.puskesmaslingsar_dikes.lombokbarat.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mujahid Fitriadi, SKM.M.Si
NIP : 19691209 199303 1 005
Jabatan : KPA UPT PUSKESMAS LINGSAR

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nilai yang terdapat pada bukti pembayaran (kuitansi) atas Pembayaran biaya operasional pelayanan
kesehatan pada UPT Puskesmas Lingsar bulan Desember 2021 telah berdasarkan DPA/DPPA,
kuitansi dan dokumen pendukung lainnya.
2. Apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas Pembayaran biaya operasional pelayanan kesehatan
pada UPT Puskesmas Lingsar bulan Desember 2021 tersebut, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Umum Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Gerung, 15 Desember 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Mujahid Fitriadi SKM.M.Si

Pangkat/Gol. : Pembina (IV/a)
NIP. 19691209 199303 1 009