PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERINGIN JAYA
Jalan Merdeka No.1 Dusun Pelita Desa Beringin Jaya Kecamatan Singingi Hilir
Email. Pkmberinginjaya@gmail.com Kode Pos 29560

SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN DANA

Nomor : 445/PKM-BRJ/TU/XII/2021/

Sehubungan dengan pengajuan dokumen Surat Perintah Membayar (SPM)

Nomor : 00480/SPM/LS/1.02.0.00.0.00.01/IV/2021 tanggal 16 Desember 2021 untuk permintaan
penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) dengan alokasi dana sebesar Rp. 50.120.000,- (Lima
Puluh Juta Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah). Bersama ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa
penggunaan dana tersebut akan kami pertanggungjawabkan untuk keperluan LS Pembayaran Belanja
Jasa Tenaga Administrasi Keuangan untuk Bulan Agustus tahun 2021 pada Kegiatan Bantuan
Operasional Kesehatan (BOK) UPTD Kesehatan Puskesmas Beringin Jaya (DAK Non Fisik).

Selanjutnya apabila ternyata dana yang dimaksud tidak dipergunakan untuk program/kegiatan
yang akan dilaksanakan, maka sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku
menjadi tanggungjawab sepenuhnya Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Beringin Jaya selaku Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA) dan sebagai pelaksana program/kegiatan tersebut diatas.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, guna untuk melengkapi
persyaratan pengajuan Surat Perintah Membayar (SPM) untuk permintaan penerbitan Surat Perintah
Pencairan Dana (SP2D) dari Bendahara Umum Daerah (BUD) Pemerintah Kabupaten Kuantan
Singingi.

Teluk Kuantan, 27 Desember 2021

Kuasa Pengguna Anggaran,

ANDHI SYAMSUL, S.Kep

NIP. 197506021996031001Catatan Catatan:
 Dokumen ini disiapkan oleh Bendahara Pengeluaran dan ditandatangani oleh Pengguna
Anggaran/Kuasa Pengguna Anggran pada saat Pengajuan Penerbitan SP2D Kepada Kuasa BUD.
 1)
Kata Draft dihila