PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI LILIN

Jl. Palembang - Jambi Km.117, Kel. Lilin Jaya, Kec. Sungai Lilin Kab. Musi Banyuasin 30775
email : rsudsungaililinmuba@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJ)

NOMOR : 900/ /RSUD/XII/2021

1. Nama Badan Layanan Umum Daerah: Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Lilin
2. Kode Organisasi : 1606022
3. Nomor/tanggal DPA SKPD : 1.02.01.33.02.5.2
4. Kegiatan : Penyelengaraan BLUD Rumah Sakit Sungai Lilin

Yang bertandatangan dibawah ini dr. Tri Sinarum.

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang
telah di terima dan belanja yang telah di bayar kepada yang berhak menerima serta
pembiayaan, yang dananya bersumber dari Jasa Layanan, Hibah, Hasil Kerjasama, dan
lain-lain pendapatan BLUD yang sah dan digunakan langsung pada bulan Januari sampai
dengan Desember tahun anggaran 2020 (Laporan realisasi pendapatan, belanja, dan
pembiayaan terlampir).
Bukti-bukti pendapatan, belanja dan pembiayaan di atas disimpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia
bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat di tuntut
penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk mendapatkan
pengesahan realisasi pendapatan, belanja, dan pembiayaan.

Sungai Lilin, 31 Desember 2021

Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah,

dr. Tri Sinarum

NIP. 19830311 201412 2 001