PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDUL KADIR

Jl. Lintas Sumbawa
SURAT IJIN MENGIKUTI – Bima KM.
SELEKSI 5 Telp. (0371)
PROGRAM 2628077BELAJAR
TUGAS Fax. (0371) 2628099
SDM KES
Nomor : 826.1 / .….. / RSMA / XII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. H. Syamsul Hidayat
NIP : 19721209 200701 1 018
Pangkat/golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : Rumah Sakit H. L. Manambai Abdul Kadir

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : Urwachun Faringga

NIP :19911210 201402 2 003
Pangkat/golongan : Pengatur Tingkat I / IId
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Rumah Sakit H. L. Manambai Abdul Kadir

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan sumber biaya DIPA
Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan KEMENKES RI
pada :
Perguruan Tinggi :1. Universitas Airlangga
2. Universitas Diponegoro
Program Studi : Fakultas Kesehatan Masyarakat (FKM)
Peminatan : Ilmu Kesehatan Masyarakat (Administrasi Kebijakan Kesehatan)
Jenjang Pendidikan : S1
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Sumbawa, 20 Desember 2017

Direktur Kepala Bidang Pelayanan Medis

Dr. H. Syamsul Hidayat dr. Arindra Kurniawan

NIP. 19721209 200701 1 018 NIP. 19780330 201001 1 009
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDUL KADIR
Jl. Lintas Sumbawa – BimaPERNYATAAN
SURAT KM. 5 Telp. (0371) 2628077 Fax. (0371) 2628099

Nomor : 826.1 / .….. / RSMA / XII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Syamsul Hidayat
NIP : 19721209 200701 1 018
Pangkat/golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : Rumah Sakit H. L. Manambai Abdul Kadir

Menyatakan bahwa :

Nama : Urwachun Faringga

NIP : 19911210 201402 2 003
Pangkat/golongan : Pengatur Tingkat I / IId
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Rumah Sakit H. L. Manambai Abdul Kadir

Adalah benar
1. Tidak dalam proses pindah/mutasi kerja
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti
tugas belajar karena kesalahannya
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan.
5. Program studi/peminatan sudah relevan dengan Dokumen Rencana Kebutuha Tugas
Belajar.
6. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan rencana kebutuhan SDM Kesehatan pada saat
unit kerja semula, yaitu RS H.L. Manambai Abdul Kadir

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dikemudian hari bial prnyataan saya ini tidak benar.

Sumbawa, 20 Desember 2017

dr. H. Syamsul Hidayat

NIP. 19721209 200701 1 018

SURAT PERNYATAAN
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDUL KADIR
Jl. LintasNomor
Sumbawa – Bima
: 826.1 KM./ 5RSMA
/ .….. Telp. (0371)
/ XII /2628077
2017 Fax. (0371) 2628099

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Urwachun Faringga, Amd. Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Selong, 10 Desember 1991
Pangkat/golongan : Pengatur Tingkat I / IId
NIP : 19911210 201402 2 003
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Rumah Sakit H. L. Manambai Abdul Kadir

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bersedia melepaskan jabatan struktural bagi yang menduduki jabatan struktural selama
tugas belajar
2. Bersedia dibebaskan sementara dari jabatan fungsional bagi yang menduduki jabatan
fungsional selama tugas.
3. Bersedia untuk bekerja kembali untuk unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti
pendidikan, dengan ketentuan 2N (N= masa pendidikan).
4. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan/ atau institusi pendidikan sesuai dengan
pengajuan seleksi administrasi/usulan awal.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dikemudian hari bial prnyataan saya ini tidak benar.

Mengetahu/Menyetujui Sumbawa, 20 Desember 2017

Direktur

dr. H. Syamsul Hidayat Urwachun Faringga Amd.Keb

NIP. 19721209 200701 1 018 NIP. 19911210 201402 2 003

Perihal : Permohonan Rekomendasi Tubel Kepada

 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDUL KADIR
Lampiran Jl. Lintas Sumbawa – Bima KM. 5 Telp. (0371) 2628077
: 1 (Gabung) Fax. (0371)
Yth. Direktur RS 2628099
H.L Manambai
Abdulkadir

di –

Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Urwachun Faringga, Amd. Keb
NIP : 19911210 201402 2 003
Pangkat/golongan : Pengatur Tingkat I / IId
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Rumah Sakit H. L. Manambai Abdul Kadir

Berdasarkan surat edaran Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Nomor: DM.01.03/2/1858.1/2017

tanggal 13 November 2017, dengan ini saya mengajukan permohonan rekomendasi untuk seleksi tugas
belajar dalam rangka peningkatan mutu Sumber Daya Manusia dan mutu pelayanan di Rumah Sakit
H.L. Manambai Abdulkadir.

Demikian surat ini saya buat. Bersama ini saya lampirkan surat edaran Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia, kiranya dapat dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan surat rekomendasi. Atas
perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Sumbawa, 20 Desember 2017

Pemohon

Urwachun Faringga Amd.Keb

NIP. 19911210 201402 2 003