CLINICAL PATHWAYS

NEFRITIS LUPUS
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNPAD/RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2012
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……. …kg ............ cm …………………………….
Diagnosis Awal: Nefritis Lupus Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 7 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ….... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama Nefritis
Lupus
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter: +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………..
 Konsultasi: ………..
- Nefrologis +/-
- Respirologis +/-
- Rehab Medik +/-
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Hb, L, PCV, T, +/- +/-
MDT, Hitung Jenis, LED,CRP +/-
Retikulosit, uji Coomb,ANA +/-
Anti dsDNA +/-
Urin rutin +/- +/-
Protein urin (24 jam),Ureum, +/-
Kreatinin, SGOT, SGPT, +/-
Protein, albumin darah, Foto +/-
toraks, PPD RT 23 2TU +/-

Tindakan:
- Oksigen......l/mnt +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………..
- Infus 5%........cc/hari +/- +/- +/- +/- +/-
Obat obatan:
 Salisilat 60 mg/kg/hari, 3 +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………..
dosis ………..
 Tabir Surya (PABA) +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……......
 Ca carbonat 800 mg/hr +/ - +/- +/- +/- +/-
 Vitamin D 20 mcg, 3x/mg +/- +/- +/- +/- +/-
 Metilprednisolon 30 +/- +/- +/-
mg/kgBB/dosis iv max
1g/hari, 3 hari
 Hidrasi lar.D5%, 2L/m2, +/-
12jam
 Siklofosfamid iv 500-
1000 mg/m2/bulan, +/-
1x/bln, selama 6 bln
kemudian 3 bulan sekali
selama 36 bulan.
 Mesna iv 0,6 mg tiap 1g +/-
siklofosfamid, dlm 12 jam
 Ondansentron iv 0,15 +/-
mg/kgBB, maks.9 mg
 Prednison 1-2 +/- +/-
mg/kgBB/hari p.o
Nutrisi:Rendah garam +/ +/- +/- +/- +/ +/- +/- ………..
………. Kalori / hari
Mobilisasi: bed rest +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………..
Hasil (Outcome):
- Tanda vital +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
- Perdarahan + /- +/- +/ - +/-
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
- Konselinng +/- +/-
Varians:

Jumlah Biaya ………

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
PPDU: ……………  Utama Nefritis Lupus ………..  Visite/Konsul: Anamnesis ……………….
PPDS: ……………  Penyerta ………..  Visite/Konsul: Pemeriksaan fisis ……………….
Dokter ………..  Foto toraks ……………….
Penanggung ……………………… ………..  Pemasangan infius ……………….
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  Mantoux test ……………….
(DPJP): ………………………. ………..  Pemeriksaan lab darah & urin ……………….
............................. ……………………… ………..  Siklofosfamid Pulse ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  Rehabilitasi Medik ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………….