PENDELEGASIAN Poli

PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS KESEHATAN KOTA

PUSKESMAS LUBUK KILANGAN
Jl. Raya Gadut Telp.(0751) 74500 EEmail: hc.Luki@yahoo.com
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK
Yang bertanda tangan dibawah Kepala Puskesmas Lubuk kilangan
menerangkan bahwa :
Nama : Hayati, AMKG

Nip : 19780805199803 2 003
Pangkat/Gol : Penata/ IIIc
Jabatan : Terapis Gigi Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Lubuk Kilangan
Alamat : Jl. Raya Ulu Gadut Kelurahan Bandar Buat
Kecamatan Lubuk Kilangan
Dengan ini menyatakan bahwa nama yang tersebut diatas adalah staf di
Puskesmas Lubuk Kilangan yang mempunyai tempat praktik pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut di poli gigi Puskesmas Lubuk Kilangan
sampai dengan saat ini.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seperlunya.
Padang, 26 April 2022
Kepala Puskesmas Lubuk Kilangan
Ns. Hj. Linda Hasmi, S. Kep

Nip. 19670420198712 2 003
SURAT PENDELEGASIAN TUGAS/WEWENANG
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Widia hariati, Amd.Keb
NIP : 19761210 200212 2004

Jabatan : Bidan Penyelia
Mendelegasikan tugas/ wewenang saya sebagai pelaksana
pelayanan di Poli Lansia dan PJ. Lansia di Puskesmas Lubuk Kilangan
tanggal 8 s/d 16 Maret 2022 kepada :
Nama : Desi Dafrilina, Amd.Keb
NIP : 19801017 2019 052001

Jabatan : Bidan Pelaksana
Yang menerima pendelegasian Yang memberikan pendelegasian

tugas/wewenang tugas/wewenang
Desi Dafrilina, Amd. Keb Widia Hariati, Amd. Keb

NIP. 19801017 2019 052001 NIP. 19761210 200212 2004
Mengetahui
Ns.Hj.Linda Hasmi. S. Kep

Nip. 19670420 198712 2 003

Nama : Hayati, AMKG
NIP : 19780805 199803 2 003

Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
Mendelegasikan tugas/ wewenang saya sebagai perawat gigi di
Puskesmas Lubuk Kilangan pada tanggal 22 November 2021 sampai 27
November 2021 kepada :
Nama : Nurhidayeti, AMKG

NIP : 19870922 200901 2 001

Jabatan : Perawat Gigi Mahir
Dengan rincian uraian tugas/wewenang sebagai berikut :
1. Melakukan persiapan alat dan bahan yang dibutuhkan untuk

pelayanan pasien di poliklinik gigi.
2. Melakukan pengelolaan sampah medis dan hygiene sanitasi
lingkungan kerja di poliklinik gigi.
3. Melakukan pemeriksaan subjektif dan objektif kepada pasien di
poliklinik gigi.
4. Melakukan tindakan asistensi/kolaborasi dengan dokter gigi.
5. Melakukan pencatatan status dan pengimputan data pasien poliklinik
gigi pada aplikasi e.puskesmas.ng Puskesmas Lubuk Kilangan.
6. Melakukan pemeliharaan peralatan berupa pencucian dan sterilisasi
alat setelah pelayanan.

Nurhidayeti, AMKG Hayati, AMKG

NIP. 19870922 200901 2 001 NIP. 19780805 199803 2 003
Mengetahui

Nip. 19670420 198712 2 003

Nama : Fitriani, Amd Keb
NIP : 19740913 201905 2 001

Jabatan : Bidan Pelaksana
Mendelegasikan tugas/wewenang saya sebagai pelaksana
pelayanan pustu dan pelayanan UKM di Kelurahan Batu Gadang pada
tanggal 30 November 12 Desember 2021 kepada :
Nama : Ernawati S. ST
NIP : 19660611 198703 2 011


Ernawati S. ST Fitriani, Amd. Keb

NIP. 19660611 198703 2 011 NIP. 19740913 201905 2 001
Mengetahui

Nip. 19670420 198712 2 003
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Nia Rova Yanti
NIP : 19810511 201101 2 007

Pangkat/Gol : Penata TK I/ III.d
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Mendelegasikan tugas/wewenang saya sebagai dokter gigi di Puskesmas

Lubuk Kilangan pada tanggal 05 sampai dengan 09 Juli 2021 kepada :
Nama : drg. Wismi Nuria
NIP : 19731219 200312 2 004

Pangkat/Gol : Pembina/IV.a
Jabatan : Dokter Gigi Madya
Untuk melakukan pelayanan di Bp. Gigi. Demikianlah surat
pendelegasian tugas/wewenang ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

drg. Wismi Nuria drg. Nia Rova Yanti

NIP. 19731219 200312 2 004 NIP. 19810511 201101 2 007
Mengetahui

Nip. 19670420 198712 2 003

Nama : drg. Wismi Nuria
NIP : 19731219 200312 2 004

Pangkat/Gol : Pembina/IV.a
Jabatan : Dokter Gigi Madya
Mendelegasikan tugas/wewenang saya sebagai dokter gigi di Puskesmas

Lubuk Kilangan pada tanggal 18 Oktober sampai dengan 01 November 2021
kepada:
Nama : drg. Nia Rova Yanti
NIP : 19810511 201101 2 007

Pangkat/Gol : Penata TK I/ III.d
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Untuk melakukan pelayanan di Bp. Gigi. Demikianlah surat
pendelegasian tugas/wewenang ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

drg. Wismi Nuria drg. Nia Rova Yanti

NIP. 19731219 200312 2 004 NIP. 19810511 201101 2 007
Mengetahui

Nip. 19670420 198712 2 003

Nama : Hayati, AMKG
NIP : 19780805 199803 2 003

Mendelegasikan tugas/ wewenang saya sebagai perawat gigi di
Puskesmas Lubuk Kilangan pada tanggal 22 November sampai 27
November :
NIP : 19870922 200901 2 001

poliklinik gigi.


NIP. 19870922 200901 2 001 NIP. 19780805 199803 2 003
Mengetahui

Nip. 19670420 198712 2 003
LAPORAN SETELAH MELAKSANAKAN CUTI TAHUNAN

Nama : Desi Dafrilina, Amd.Keb
NIP : 19801017 200905 2001

Jabatan : Bidan Pelaksana l
Telah melaksanakan pendelegasian tugas/wewenang dari
Nama : Widia hariati,Amd.Keb

NIP : 19761210 200212 2004

Terhitung dari tanggal 11 s/d 18 Februari 2021. Dengan rincian uraian
tugas/wewenang sebagai berikut :
Melakukan pelayanan pasien di poli lansia
Mengetahui, Padang, 20 Februari 2021

Kepala Puskesmas Lubuk Kilangan Yang Membuat Laporan
Ns. Hj. Linda Hasmi, S. Kep Desi Dafrilina,Amd.Keb

Nip. 19670420 198712 2 003 NIP. 19761210 200212 2004

Nama : Yudia Putri Utami, Amd. Keb
NIP : 19850502 201001 2 032

Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Mendelegasikan tugas/ wewenang saya sebagai bidan di Puskesmas
Lubuk Kilangan pada tanggal 14 Desember 2020 sampai 14 Maret 2021

kepada:
Nama : Nilda Safyani, S.ST
NIP : 19770429 200604 2 004

Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
1. Melakukan Pelayanan Kebidanan di poliklinik

2. Melakukan pembinaan dan pelayanan di klinik merokok
3. Melakukan koordinator kegiatan promosi kesehatan
4. Melakukan penyuluhan dalam dan luar Gedung yang berkaitan
dengan promosi kesehatan
5. Melakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan promosi kesehatan

Nilda Safyani, S.ST Yudia Putri Utami, Amd. Keb

NIP. 19770429 2000604 2 004 NIP. 19850502 201001 2 032
Mengetahui

Nip. 19670420 198712 2 003
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Hayati, AMKG

NIP : 19780805 199803 2 003
Mendelegasikan tugas/wewenang saya sebagai perawat gigi di Puskesmas

Lubuk Kilangan pada tanggal 23 Juli 2021 – 29 Juli 2021 kepada :
NIP : 19870922 200901 2 001


poliklinik gigi.


NIP. 19870922 200901 2 001 NIP. 19780805 199803 2 003
Mengetahui

Nip. 19670420 198712 2 003

PENDELEGASIAN Poli

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENDELEGASIAN Poli

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KESEHATAN KOTA

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah Kepala Puskesmas Lubuk kilangan

Nama : Hayati, AMKG

Puskesmas Lubuk Kilangan yang mempunyai tempat praktik pelayanan

sampai dengan saat ini.

Demikianlah surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

Padang, 26 April 2022

Kepala Puskesmas Lubuk Kilangan

Ns. Hj. Linda Hasmi, S. Kep

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS/WEWENANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

NIP : 19761210 200212 2004

Mendelegasikan tugas/ wewenang saya sebagai pelaksana

pelayanan di Poli Lansia dan PJ. Lansia di Puskesmas Lubuk Kilangan

tanggal 8 s/d 16 Maret 2022 kepada :

Nama : Desi Dafrilina, Amd.Keb

NIP : 19801017 2019 052001

Yang menerima pendelegasian Yang memberikan pendelegasian

Desi Dafrilina, Amd. Keb Widia Hariati, Amd. Keb

Ns.Hj.Linda Hasmi. S. Kep

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS/WEWENANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

NIP : 19780805 199803 2 003

Mendelegasikan tugas/ wewenang saya sebagai perawat gigi di

Puskesmas Lubuk Kilangan pada tanggal 22 November 2021 sampai 27

November 2021 kepada :

Nama : Nurhidayeti, AMKG

NIP : 19870922 200901 2 001

Dengan rincian uraian tugas/wewenang sebagai berikut :

1. Melakukan persiapan alat dan bahan yang dibutuhkan untuk

Yang menerima pendelegasian Yang memberikan pendelegasian

Nurhidayeti, AMKG Hayati, AMKG

Ns.Hj.Linda Hasmi. S. Kep

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS/WEWENANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

NIP : 19740913 201905 2 001

Mendelegasikan tugas/wewenang saya sebagai pelaksana

pelayanan pustu dan pelayanan UKM di Kelurahan Batu Gadang pada

tanggal 30 November 12 Desember 2021 kepada :

NIP : 19660611 198703 2 011

Yang menerima pendelegasian Yang memberikan pendelegasian

Ernawati S. ST Fitriani, Amd. Keb

Ns.Hj.Linda Hasmi. S. Kep

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS/WEWENANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19810511 201101 2 007

Mendelegasikan tugas/wewenang saya sebagai dokter gigi di Puskesmas

NIP : 19731219 200312 2 004

Untuk melakukan pelayanan di Bp. Gigi. Demikianlah surat

pendelegasian tugas/wewenang ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima pendelegasian Yang memberikan pendelegasian

drg. Wismi Nuria drg. Nia Rova Yanti

Ns.Hj.Linda Hasmi. S. Kep

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS/WEWENANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

NIP : 19731219 200312 2 004

Mendelegasikan tugas/wewenang saya sebagai dokter gigi di Puskesmas

Nama : drg. Nia Rova Yanti

NIP : 19810511 201101 2 007

Untuk melakukan pelayanan di Bp. Gigi. Demikianlah surat