PEMERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDUA’ORI
Jl. Lahusa-Gomo Km 12 Hiligombu Desa Umbusohahau Kec.Sidua’ori Kode Pos 22874

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 446/ / Dinkes-SDK/XI/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.HENNY K. DUHA, M.M

NIP : 19700826 200502 2 001
Pangkat : Pembina Tk. I
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja/Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Nias Selatan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : EPRIDA HULU,AMd.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Hilianaa, 08 April 1993
Pendidikan : D-III Keperawatan
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Kecamatan Siduaori

Telah melaksanakan tugas sebagai Terampil-Perawat selama (tujuh ) 7 Tahun (satu) 1 Bulan ,
terhitung mulai tanggal 12 Oktober 2015 sampai dengan tanggal 10 November 2022 dan bekerja
baik

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Sidua’ori , November 2022

Kepala Dinas Kesehatan,

dr.HENNY K. DUHA,M.M
Pembina. Tk. I
NIP. 19700826 200602 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDUA’ORI
Jl. Lahusa-Gomo Km 12 Hiligombu Desa Umbusohahau Kec.Sidua’ori Kode Pos 22874

SURAT KETERANGAN BERKINERJA BAIK

Nomor : 446/ /DINKES-SKK/XI/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.HENNY K. DUHA, M.M

NIP : 19700826 200502 2 001
Pangkat : Pembina Tk. I
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja/Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Nias Selatan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : EPRIDA HULU,AMd.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Hilianaa, 08 April 1993
Pendidikan : D-III Keperawatan
Alamat :
Desa : Hilidohona
Kecamatan : Siduaori
Kabupaten : Nias Selatan

Adalah benar telah bekerja selama (tujuh ) 7 Tahun (satu) 1 Bulan , terhitung mulai tanggal 12
Oktober 2015 sampai dengan tanggal 10 November 2022

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Teluk Dalam, November 2022

Kepala Dinas Kesehatan,

dr.HENNY K. DUHA,M.M
Pembina. Tk. I
NIP. 19700826 200602 2 001

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eprida Hulu, AMd.Kep

Tempat dan tanggal Lahir : Hilianaa,08 April 1993
Agama : Kristen
Alamat :
Desa : Hilidohona
Kecamatan : Sidua’ori
Kabupaten : Nias Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara 2
(Dua) tahun atau lebih ;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PPPK atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara
atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS,PPPK Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktik;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sidua’ori, November 2022

Yang membuat pernyataan,

EPRIDA HULU, Amd.Kep