PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALIBELO
Jln. Syeh Subuh Desa Teke Kec. Palibelo Kode Pos 84173 email : pkmpalibelo@gmail.com

Nomor : 445/ /01.2.8/VII/2023

Hal : Permohonan Perubahan Spesimen Tanda Tangan

Kepada Yth,
Pimpinan Bank NTB
di- Woha

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dewi Asnah, A.Md.Keb
NIP : 19741231 200604 2 070
Jabatan : Kepala Puskesmas Palibelo

Dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan specimen atas rekening BLUD
PUSKESMAS PALIBELO Bank NTB Syariah
( No. Rekening : 013.22.04149.01-5) yang semula :
1. Nama : Dewi Asnah, A.Md.Keb
NIP : 19741231 200604 2 070
Jabatan : Pimpinan BLUD Puskesmas Palibelo
2. Nama : Imamah Kulahiriah, A.Md.Keb
NIP : 19880321 201705 2 001
Jabatan : Bendahara Penerimaan BLUD
3. Nama : Riska Dwi Kurnia Sari, A.Md.Gz
NIP : 19850928 201001 2 042
Jabatan : Bendahara Pengeluaran BLUD
Untuk diganti menjadi :
1. Nama : Dewi Asnah, A.Md.Keb
NIP : 19741231 200604 2 070
Jabatan : Pimpinan BLUD Puskesmas Palibelo
2. Nama : Munawir, A.Md.Farm
NIP : 19850212 201001 1 023
Jabatan : Bendahara Penerimaan BLUD
3. Nama : Imamah Kulahiriah, A.Md.Keb
NIP : 19880321 201705 2 001
Jabatan : Bendahara Pengeluaran BLUD
 4. Nama : Abd. Haris, S.Sos
NIP : 19691231 199403 1 092
Jabatan : Pejabat Keuangan BLUD (PPKEU)
Demikian surat permohonan perubahan specimen ini kami sampaikan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Teke-Palibelo, 13 Juli 2023

Pimpinan BLUD Puskesmas Palibelo,

Dewi Asnah, A.Md.Keb

Nip .19741231 200604 2 070
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PALIBELO
Jln. Syeh Subuh Desa Teke Kec. Palibelo Kode Pos 84173 email : pkmpalibelo@gmail.com

Nomor : 445/1474/01.2.8/VII/2022
Hal : Permohonan Perubahan Spesimen Tanda Tangan

Kepada Yth,
Pimpinan Bank BNI
di- Woha

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dewi Asnah, A.Md.Keb
NIP : 19741231 200604 2 070
Jabatan : Kepala Puskesmas Palibelo

Dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan specimen atas rekening Bank BNI
( No. Rekening : 0342336486) yang semula :
1. Nama : dr. Hj. Titien Sumarni
NIP : 19641208 200003 2 001
2. Nama : Miftahul Khaerah, SST
NIP : 19800102 200501 2 019
Untuk diganti menjadi :
1. Nama : Dewi Asnah, A.Md.Keb
NIP : 19741231 200604 2 070
2. Nama : Imama Kulahiriah, A.Md.Keb
NIP : 19880321 201705 2 001
Demikian surat permohonan perubahan specimen ini kami sampaikan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Teke-Palibelo, 14 Juli 2022

Kepala Puskesmas Palibelo,

Dewi Asnah, A.Md.Keb

Nip .19741231 200604 2 070