PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

DINAS KESEHATAN
Jl. H..KURDI YUSNI No. 66 Telp. (0527) 61406 Amuntai 71418

SURAT IZIN INSTANSI

No: . 800/ /Dinkes/XII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Agus Fidliansyah
NIP : 19720801 200212 1 006
Jabatan : Plt.Kepala Dinas Kesehatan
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Utara

Sebagai atasn langsung dari :

Nama : Yanti, S.Kep Ns
Nomor Registrasi PKHI : NF143900011478
NIP : 19860404 201001 2 018
Jabatan : Perawat
Pangkat/ Gol : Penata / III c
Unit Kerja : UPT Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1439 H / 2018 M, apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Amuntai, 13 Desember 2017

Mengetahui, Atasan langsung

Plt Kepala Dinas Kesehatan
Hulu Sungai Utara

dr. H. Agus Fidliansyah H. Irfani,S.Kep

NIP. 19720801 200212 1 006 NIP.19730906 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. H..KURDI YUSNI No. 66 Telp. (0527) 61406 Amuntai 71418

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

No: . 800/ /Dinkes/XII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Agus Fidliansyah
NIP : 19720801 200212 1 006
Jabatan : Plt.Kepala Dinas Kesehatan
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Utara

Sebagai atasn langsung dari :

Nama : Yanti, S.Kep Ns
Nomor Registrasi PKHI : NF143900011478
NIP : 19860404 201001 2 018
Jabatan : Perawat
Pangkat/ Gol : Penata / III c
Unit Kerja : UPT Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di unit kerja terhitung tanggal 01 Maret
2010 s.d Desember 2017, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
Perawat.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Amuntai, 13 Desember 2017

Mengetahui, Atasan langsung

Plt Kepala Dinas Kesehatan
Hulu Sungai Utara

dr. H. Agus Fidliansyah H. Irfani,S.Kep

NIP. 19720801 200212 1 006 NIP.19730906 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. H..KURDI YUSNI No. 66 Telp. (0527) 61406 Amuntai 71418

SURAT IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM STUDI TUGAS BELAJAR SDM KES
No. 800/ /Dinkes/XII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. H. IsnurHatta, MAP
NIP : 19680609 199303 1008
Pangkat/ Gol : PembinaUtama Muda / IVC
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Dengan ini memberikan ijin kepada :
Nama : Rasyidi Effendi, A.Md.Far
Tempat/ Tanggal lahir : Danau Panggang, 10 Februari 1986
NIP : 19860210 200501 1 005
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk.1 / IId
Jabatan : Tenaga Tekhnis Kefarmasian
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang
Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan sumber biaya
DIPA pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDMKesehatan
Kemenkes RI pada :
Perguruan Tinggi : Universitas Hasanudin (UNHAS)
Program Studi : Farmasi
Peminatan : S1 Farmasi + Profesi Apoteker
Jenjang Pendidikan : DIII S1 + Profesi apoteker
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Amuntai, 08 Desember 2016

Atasan langsung mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan

H.Irfani, S.Kep drg. H. IsnurHatta, MAP

NIP. 19730906 199303 1007 NIP.19680609 199303 1008
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. H..KURDI YUSNI No. 66 Telp. (0527) 61406 Amuntai 71418

SURAT PERNYATAAN
No: . 800/ /Dinkes/XII/2016

Nama : Rasyidi Effendi, A.Md.Far

Tempat/ Tanggal lahir : Danau Panggang, 10 Februari 1986
NIP : 19860210 200501 1 005
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk 1 / IId
Jabatan : Tenaga Tekhnis Kefarmasian
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bersedia dibebaskan sementara dari jabatan fungsional selama tugas belajar
2. Bersedia bekerja kembali untuk unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti pendidikan,
dengan ketentuan 2N ( N = masa pendidikan)
3. Tidak akan pindah program studi/ peminatan dan/ atau institusi pendidikan sesuai dengan
pengajuan seleksi administrasi/usulan awal.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggung
jawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Amuntai, 08 Desember 2016

Mengetahui/ menyetujui Yang membuat
Kepala Dinas Kesehatan

drg. H. Isnur Hatta, MAP Rasyidi Effendi, A.Md.Far

NIP.19680609 199303 1008 NIP. 19860210 200501 1005