Kategori : TKH Provinsi : JAWA TENGAH Kab/Kota : KAB.

PATI

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1443 H / 2022 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1443 H / 2022 M sebagai : TKH/Perawat dengan kelengkapan data sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP 3318152612770002
Nama : ABDUL KHAMID ABUBAKAR
Tempat Lahir : PATI
Tanggal Lahir : 26-12-1977
Status : MENIKAH
DESA. JATIMULYO, RT. 05 RW. 01 KEC.
Alamat : WEDARIJAKSA, KAB. PATI , JAWA
TENGAH
Kode Pos 59152
No. HP 085292972627
Email : dulkha@gmail.com
Provinsi : JAWA TENGAH
Kabupaten/Kota : KAB. PATI

Data Ijazah
S1/Setara
Nomor Ijazah : CU/1/NS/2017.648
Jurusan : KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 06-09-2017

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : NERS

Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BCLS : 2017 / 4771/VII.PATI/JMS 119/2017.10.01

SK Petugas
Petugas Kesehatan Arab Saudi : TKH (2020)

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 200205-113
Masa Kerja Pegawai : 22 TAHUN
Kategori : TKH
Status Kelembagaan Provinsi: :KLINIK/RS
JAWA TENGAH
SWASTA Kab/Kota : KAB. PATI
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1443 H / 2022 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1443 H / 2022 M sebagai : TKH/Perawat dengan kelengkapan data sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP 3318152612770002
Nama : ABDUL KHAMID ABUBAKAR
Tempat Lahir : PATI
Tanggal Lahir : 26-12-1977
Status : MENIKAH
DESA. JATIMULYO, RT. 05 RW. 01 KEC.
Alamat : WEDARIJAKSA, KAB. PATI , JAWA
TENGAH
Kode Pos 59152
No. HP 085292972627
Email : dulkha@gmail.com
Provinsi : JAWA TENGAH
Kabupaten/Kota : KAB. PATI

Data Ijazah
S1/Setara
Nomor Ijazah : CU/1/NS/2017.648
Jurusan : KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 06-09-2017

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : NERS

Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BCLS : 2017 / 4771/VII.PATI/JMS 119/2017.10.01

SK Petugas
Petugas Kesehatan Arab Saudi : TKH (2020)

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 200205-113
Masa Kerja Pegawai : 22 TAHUN
Status Kelembagaan : KLINIK/RS SWASTA
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
 Unit Kerja : RUMAH SAKIT SWASTA
Nama Unit Kerja : RSI PATI
Bagian : HCU/ICU
Sebagai : PERAWAT
Mulai Tugas : 19-07-1999
JLN. RAYA PATI-TAYU KM. 18
Alamat Unit Kerja : WATUROYO, MARGOYOSO, PATI, JAWA
TENGAH
Provinsi : JAWA TENGAH
Kabupaten/Kota : KAB. PATI

Mengetahui, Pati, 11 Oktober 2021

Plt, Direktur Rsi Pati Kepala Bidang Keperawatan

dr.H.M.BUDI LATHIFAH DIANA, S.Kep,.Ners

SETYAWAN NIK . 200004-094
NIK . 199810-084

Pemohon

ABDUL KHAMID ABUBAKAR

NIK . 200205-113
 SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.H.M.BUDI SETYAWAN
NIK : 199810-084
Jabatan : Plt.Direktur RSI PATI
Instansi : RSI PATI
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : ABDUL KHAMID ABUBAKAR
Nomor Registrasi 1443202200003760
NIP/NRP : 200205-113
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat Golongan : II d
Unit Kerja : RSI PATI

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1443 H / 2022 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Pati, 11 Oktober 2021

Mengetahui,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pati Plt.Direktur RSI PATI Kepala Bidang Keperawatan

dr.AVIANI dr.H.M.BUDI LATHIFAH DIANA, S.Kep,.Ners

TRITANTI SETYAWAN
VENUSIA, MM NIK. 200004-094
NIK. 199810-084
NIP.19710518200604
2014

Pemohon

ABDUL KHAMID ABUBAKAR

NIK. 200205-113
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.H.M.BUDI SETYAWAN
NIK : 199810-084
Jabatan : Plt.Direktur RSI PATI
Instansi : RSI PATI
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : ABDUL KHAMID ABUBAKAR
Nomor Registrasi 1443202200003760
NIP/NRP : 200205-113
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat Golongan : II d
Unit Kerja : RSI PATI

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSI PATI terhitung tanggal
19 Juli 1999 s.d sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
PERAWAT .
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Pati, 11 Oktober 2021

Mengetahui,
Plt.Direktur RSI PATI Kepala Bidang Keperawatan

Dr.H.M.BUDI SETYAWAN LATHIFAH DIANA, S.Kep,.Ners

NIK.199810-084 NIK.200004-094
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDUL KHAMID ABUBAKAR
Nomor Registrasi 1443202200003760
NIP/NRP : 200205-113
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat Golongan : II d
Unit Kerja : RSI PATI

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter,
mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas Tenaga Kesehatan Kloter sebelum tugas selesai
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Pati, 11 Oktober 2021

Yang membuat pernyataan

ABDUL KHAMID ABUBAKAR

NIK.200205-113