Provinsi : DAERAH ISTIMEWA Kab/Kota : KAB.

KULON
Kategori : PPIH YOGYAKARTA
PROGO

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH
Arab Saudi 1444 H / 2023 M sebagai : PPIH/APOTEKER dengan kelengkapan data sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP 3401066807860021
Nama : HENI RIANA EDHI
Tempat Lahir : KULON PROGO
Tanggal Lahir : 28-07-1986
Status : MENIKAH
KOPAT RT 02 RW 01 KARANGSARI
Alamat : PENGASIH KULON PROGO
Kode Pos 55652
No. HP 082221046585
Email : heniifrsriana@gmail.com
Provinsi : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Kabupaten/Kota : KAB. KULON PROGO

Data Ijazah
Profesi
Nomor Ijazah : 073/XVI/APT/VIII/2009
Jurusan : APOTEKER
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 10-08-2009

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : APOTEKER

Sertifikat Kegawatdaruratan
Tidak punya sertifikat kegawat daruratan

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PEGAWAI SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai 0801
Masa Kerja Pegawai : 6 TAHUN
Status Kelembagaan : KLINIK / RUMAH SAKIT SWASTA
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : RUMAH SAKIT SWASTA
Nama Unit Kerja : RSU KHARISMA PARAMEDIKA
Bagian : PENUNJANG MEDIS
Sebagai : APOTEKER
Mulai Tugas : 16-01-2016
JLN KHUDORI NO 34 WATES KULON
Alamat Unit Kerja : PROGO DAERAH ISTIMEWA
YOGYAKARTA 55611
Provinsi : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Kabupaten/Kota : KAB. KULON PROGO

Mengetahui, Kulon Progo, 17 Desember 2022

DIREKTUR, Atasan Langsung

dr Donny Kurniyanto
NIP / NRP :- Kelik Aviantoro, A. Md.AK
NIP / NRP :-

Pemohon

HENI RIANA EDHI

NIP / NRP : 0801
* dilengkapi dengan materai 10.000
 SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : KELIK AVIANTORO, A.Md.AK
NIP/NRP :-
Jabatan : KEPALA BIDANG PENUNJANG MEDIK
Instansi : RSU KHARISMA PARAMEDIKA
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : HENI RIANA EDHI
Nomor Registrasi 1444202300019613
NIP/NRP 0801
Jabatan :KOORDINATOR UNIT FARMASI
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : RSU KHARISMA PARAMEDIKA

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Atasan Langsung

dr Donny Kurniyanto Kelik Aviantoro, A. Md.AK

NIP / NRP :- NIP / NRP :-

Pemohon

HENI RIANA EDHI

NIP / NRP : 0801
* dilengkapi dengan materai 10.000
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :KELIK AVIANTORO, A.Md.AK
NIP/NRP :-
Jabatan : KEPALA BIDANG PENUNJANG MEDIK
Instansi : RSU KHARISMA PARAMEDIKA
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : HENI RIANA EDHI
Nomor Registrasi 1444202300019613
NIP/NRP 0801
Jabatan :KOORDINATOR UNIT FARMASI
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : RSU KHARISMA PARAMEDIKA

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSU KHARISMA PARAMEDIKA
terhitung tanggal 16 Januari 2016 s.d sekarang memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan
tugas sebagai..........................................(tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Kulon Progo, 17 Desember 2022

DIREKTUR Atasan Langsung

dr Donny Kurniyanto Kelik Aviantoro, A. Md.AK

NIP / NRP :- NIP / NRP :-
 SURAT IZIN SUAMI
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : HENI RIANA EDHI
Nomor Registrasi 1444202300019613
NIP/NRP 0801
Jabatan :-
Pangkat/Golongan :-
Unit Kerja : RSU KHARISMA PARAMEDIKA
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi
dan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M apabila saya ditunjuk
menjadi Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia:

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi sebelum tugas selesai
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat kerja

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun

Mengetahui, Kulon Progo, 17 Desember 2022

Suami Yang membuat pernyataan

Agus Lutfianto apt Heni Riana S. Far

NIP / NRP : 0801
Dilengkapi TTD dan materai 10.000
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : HENI RIANA EDHI
Nomor Registrasi 1444202300019613
NIP/NRP 0801
Jabatan : KOORDINATOR UNIT FARMASI
Unit Kerja : RSU KHARISMA PARAMEDIKA
Jenis Tenaga : APOTEKER

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Kulon Progo, 17 Desember 2022

Yang membuat pernyataan

apt Heni RianaS.Far

* Coret yang tidak perlu NIP / NRP : 0801
Dilengkapi TTD dan materai 10.000