Kategori : TKH Provinsi : BANTEN Kab/Kota : KOTA TANGERANG

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1443 H / 2022 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1443 H / 2022 M sebagai : TKH/Perawat dengan kelengkapan data sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP 3671015606780009
Nama : SITI UMAIROH SJAHRONI
Tempat Lahir : TANGERANG
Tanggal Lahir : 16-06-1978
Status : MENIKAH
JL. JAMBU RT 006/05 NO 52 BUARAN
Alamat : INDAH KOTA TANGERANG
Kode Pos 15119
No. HP 081213317844
Email : umairohsyarif@gmail.com
Provinsi : BANTEN
Kabupaten/Kota : KOTA TANGERANG

Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : 031/2000/043871
Jurusan : KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 10-10-2000

Pendidikan
DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
Pendidikan (Sesuai minat tugas) :
KEPERAWATAN

Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTCLS : 2017 / 10308/H/M/203030105/III/2017

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PPPK
NIP/NRP/Nomor Pegawai 197806162021212009
Masa Kerja Pegawai : 0 TAHUN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Status Kelembagaan : (SKPD)
 Jenis Satuan Kerja : FASILITAN PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB./KOTA
Nama Unit Kerja : UPTD RSU KABUPATEN TANGERANG
Bagian : RAWAT INAP
Sebagai : PERAWAT
Mulai Tugas : 01-01-2021
JL. AHMAD YANI NO 9 SUKAASIH
Alamat Unit Kerja : TANGERANG
Provinsi : BANTEN
Kabupaten/Kota : KAB. TANGERANG

Mengetahui, Tangerang, 12 Oktober 2021

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KEPALA INSTALASI RAWAT INAP
KABUPATEN TANGERANG RSU KABUPATEN TANGERANG

drg. Hj.NANIEK ISNAINI LESTARI M.KES dr. SERITA BR GINTING

NIP : 196112181986032005 NIP : 196501161997032001

Pemohon

SITI UMAIROH SJAHRONI

NIP / NRP : 197806162021212009
 SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. SERITA BR GINTING
NIP/NRP : 196501161997032001
Jabatan : KEPALA INSTALASI RAWAT INAP
Instansi : RSU KABUPATEN TANGERANG
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : SITI UMAIROH SJAHRONI
Nomor Registrasi 1443202200006013
NIP/NRP 197806162021212009
Jabatan : PERAWAT TERAMPIL
Pangkat Golongan : VII
Unit Kerja : UPTD RSU KABUPATEN TANGERANG

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1443 H / 2022 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KEPALA INSTALASI RAWAT INAP

KABUPATEN TANGERANG RSU KABUPATEN TANGERANG

drg. Hj.NANIEK ISNAINI LESTARI M.KES dr. SERITA BR GINTING

Pemohon

SITI UMAIROH SJAHRONI

NIP / NRP : 197806162021212009
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. SERITA BR GINTING
NIP/NRP : 196501161997032001
Jabatan : KEPALA INSTALASI RAWAT INAP
Instansi : RSU KABUPATEN TANGERANG
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : SITI UMAIROH SJAHRONI
Nomor Registrasi 1443202200006013
NIP/NRP 197806162021212009
Jabatan : PERAWAT TERAMPIL
Pangkat Golongan : VII
Unit Kerja : UPTD RSU KABUPATEN TANGERANG

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja UPTD RSU KABUPATEN
TANGERANG terhitung tanggal 1 Juli 2003 s.d sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas
melaksanakan tugas sebagai PERAWAT
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Tangerang, 12 Oktober 2021

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KEPALA INSTALASI RAWAT INAP
KABUPATEN TANGERANG RSU KABUPATEN TANGERANG

dr.Hj.NANIEK ISNAINI LESTARI M.KES dr. SERITA BR GINTING

NIP / NRP : 196112181986032005 NIP / NRP : 196501161997032001
 SURAT IZIN SUAMI
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SITI UMAIROH SJAHRONI
Nomor Registrasi 1443202200006013
NIP/NRP 197806162021212009
Jabatan : PERAWAT TERAMPIL
Pangkat/Golongan : VII
Unit Kerja : UPTD RSU KABUPATEN TANGERANG
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter dan menjadi
petugas Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1443 H / 2022 M apabila saya ditunjuk menjadi Tenaga Kesehatan
Kloter Tahun 1443 H / 2022 M ( )

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia:

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Tenaga Kesehatan Kloter
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Tenaga Kesehatan Kloter sebelum tugas selesai
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat kerja

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun

Mengetahui, Tangerang, 12 Oktober 2021

Suami Yang membuat pernyataan

SYARIFUDIN SITI UMAIROH AMK

NIP / NRP : 197806162021212009
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SITI UMAIROH SJAHRONI
Nomor Registrasi 1443202200006013
NIP/NRP 197806162021212009
Jabatan : PERAWAT TERAMPIL
Pangkat Golongan : VII
Unit Kerja : UPTD RSU KABUPATEN TANGERANG

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter,
mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas Tenaga Kesehatan Kloter sebelum tugas selesai
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Tangerang, 12 Oktober 2021

Yang membuat pernyataan

SITI UMAIROH AMK

NIP / NRP : 197806162021212009