PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
Jl. Semeru No. 42 Telp. (0342) 801834 800117 Fax.
808737
Email : dinas.kesehatan@telkom.net

BLITAR

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : ..............................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. KUSPARDANI
NIP / NRP : 19601212 198701 2 002
Jabatan : KEPALA DINAS
Instansi : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : ARIF MUSTOFA ANWAR
Nomor Registrasi PKHI : NF143800012164
NIP / NRP : 196804211989011002
Jabatan : PERAWAT
Pangkat Golongan : Penata Tk I / III D
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS BINANGUN

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia,
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1438 H / 2017 M, apablia yang
bersangkutan dinyatakan LULUS
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Binangun, 01 Desember 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA
KAB. BLITAR UPT PUSKESMAS BINANGUN
 Dr. KUSPARDANI Drg. DESI NUR ARIANA
Pembina Utama Muda Pembina
NIP. 19601212 198701 2 002 NIP. 19771225 200501 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
Jl. Semeru No. 42 Telp. (0342) 801834 800117 Fax.
808737
Email : dinas.kesehatan@telkom.net
BLITAR

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 440 / 146 / 409.104 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg. DESI NUR ARIANA
NIP / NRP : 19771225 200501 2 009
Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS BINANGUN
Instansi : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : ARIF MUSTOFA ANWAR
Nomor Registrasi PKHI : NF143800012164
NIP / NRP : 196804211989011002
Jabatan : PERAWAT
Pangkat Golongan : Penata Tk I / III D
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS BINANGUN

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja terhitung tanggal 01 Januari
1989 s/d sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai Perawat.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Binangun, 01 Desember 2016

 KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA
KAB. BLITAR UPT PUSKESMAS BINANGUN

Dr. KUSPARDANI Drg. DESI NUR ARIANA

Pembina Utama Muda Pembina
NIP. 19601212 198701 2 002 NIP. 19771225 200501 2 009

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARIF MUSTOFA ANWAR

Nomor Registrasi PKHI : NF143800012164
NIP / NRP : 196804211989011002
Jabatan : PERAWAT
Pangkat Golongan : Penata Tk I / III D
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS BINANGUN

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1438 H / 2017 M. (...........)
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas haji,
apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1438 H / 2017 M. (...........)
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan yang
berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan menyelesaikan
seluruh tugas. (...........)
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses internet.
5. Perokok dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon PKHI dan
menjalankan tugas sebagai PKHI. (...........)
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia sebelum tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun.
 Binangun, 01 Desember 2016
Yang membuat pernyataan

ARIF MUSTOFA ANWAR , Amd.Kep

NIP. 196804211989011002

DEWAN PENGURUS DAERAH KABUPATEN BLITAR

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATTION)
Sekretariat : Jl. Dr. Sucipto No. 5 Wlingi Telp. (0342) 691006
Email : dpdppnikabblitar@gmail.com

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZAENAL FANANI , SKM,MKes
Jabatan : KETUA PPNI KABUPATEN BLITAR

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : ARIF MUSTOFA ANWAR
Nomor Registrasi PKHI : NF143800012164
Nomor Anggota : 35. 05. 0047967
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS BINANGUN

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi PPNI dan menunjukkan Integritas Profesi
yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) tahun
1438 H / 2017 M.
Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Binangun, 01 Desember 2016

Yang membuat pernyataan

ZAENAL FANANI , SKM,MKes

NIRA : 35. 05 . 0043301