SURAT KETERANGAN

MENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANIFA, A.Md.Kep
NIP : 19810127 200312 2 006
Pangkat/ Golongan : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Kepala Instalasi Gawat Darurat
Instansi : RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun

Menerangkan bahwa:
Nama : WIWIT HANDOKO MULYO, A.Md.Kep
NIP : 19830320 201001 1 014
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TkI, III/b
Jabatan : Perawat Mahir

Aktif sebagai perawat dalam mengelola /memberikan pelayanan keperawatan langsung pada
pasien di Instalasi Gawat Darurat Sultan Imanuddin Pangkalan Bun pada tahun 2015, dengan
jumlah 828 pasien.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bun, 06 Januari 2015

Kepala Ruang IGD

ANIFA, A.Md.Kep
NIP. 19810127 200312 2 006
 SURAT KETERANGAN
PENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AIMANDINATA, S.Kep
Pangkat/ Golongan : 19721227 199303 1 007
Jabatan : Kasi Perawatan Rawat Inap
Instansi : RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun

Menerangkan bahwa:
Nama : Nyoman Maya Setia Dewi
NIP : 19870313 201001 2 017
Pangkat/ Golongan : Penata Muda TkI, III/b
Jabatan : Perawat Mahir

Pengalaman sebagai pengelola pelayanan keperawatan (Perawat Pelaksana) di RSUD Sultan

Imanuddin Pangkalan Bun pada tahun 2019.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bun, 02 Februari 2019

Kasi Pelayanan Rawat Inap

AIMANDINATA, S.Kep
NIP. 19721227 199303 1 007
 KOP INSTANSI/PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN
SEBAGAI PEMBIMBING PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................
NIP : ……………………………
Pangkat/ Golongan : ...........................................
Jabatan :(PEJABAT SESUAI TINGKATANNYA)
Instansi : RSUD. dr. Murjani Sampit

Menerangkan bahwa:
Nama : (DIISI NAMA PERAWAT YANG BERSANGKUTAN)
NIP : (KALAU ASN SESUAI SK, KALAU KONTRAK DI ISI NOMOR
INDUK KONTRAK)
Pangkat/ Golongan : (KALAU ASN SESUAI SK, KALAU KONTRAK DI ISI PERAWAT
KONTRAK)
Jabatan : (KALAU ASN LIHAT DI SK TERAKHIR, KALAU KONTRAK DI ISI
PERAWAT VOKASI / PROFESI (NERS)

Pengalamanmembimbingpraktikmahasiswa(DIISI SESUAI SISWA/MAHASISWA

PRAKTIK)di RSUD dr. MurjaniSampit pada tahun (DIISI TAHUN MULAI BERLAKU STR).

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terima kasih.

Sampit, 31Desember ……

(PEJABAT SESUAI TINGKATANNYA)

………………………………
NIP………………………..