SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : .......................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUGENG SUPRIYANTO, AMK
NIP/NRP : 19650921 198812 1 001
Jabatan : KEPALA SEKSI KEPERAWATAN
Instansi : RSUD SLEMAN

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : DITA ANI FARIDA
Nomor Registrasi PKHI : NF143900011833
NIP/NRP : 201601173
Jabatan : PERAWAT
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : RSUD SLEMAN

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1439 H / 2018 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Sleman, 20 November 2017

DIREKTUR RSUD SLEMAN Atasan Langsung

dr. JOKO HASTARYO, M.Kes. SUGENG SUPRIYANTO, AMK.

NIP. 19610723 198803 1 007 NIP. 19650921 198812 1 001
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : .......................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUGENG SUPRIYANTO, AMK
NIP/NRP : 19650921 198812 1 001
Jabatan : KEPALA SEKSI KEPERAWATAN
Instansi : RSUD SLEMAN

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : DITA ANI FARIDA
Nomor Registrasi PKHI : NF143900011833
NIP/NRP : 201601173
Jabatan : PERAWAT
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : RSUD SLEMAN

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD SLEMAN terhitung
tanggal 01 Januari 2016 s.d sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas
sebagai perawat.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Sleman, 20 November 2017

DIREKTUR RSUD SLEMAN Atasan Langsung

dr. JOKO HASTARYO, M.Kes. SUGENG SUPRIYANTO, AMK.

NIP. 19610723 198803 1 007 NIP. 19650921 198812 1 001
 SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DITA ANI FARIDA
Nomor Registrasi PKHI : NF143900011833
NIP/NRP : 201601173
Jabatan : PERAWAT
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : RSUD SLEMAN

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1439 H / 2018 M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas haji,
apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1439 H / 2018 M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan yang
berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan menyelesaikan
seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses internet.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun.

Sleman, 20 November 2017

Yang membuat pernyataan

DITA ANI FARIDA

NIP/NRP : 201601173
 SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomor : .........................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TRI PRABOWO, S.Kp.,M.Sc
Jabatan : KETUA PPNI DIY

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DITA ANI FARIDA
Nomor Registrasi PKHI : NF143900011833
Nomor Anggota : 34040262940
Unit Kerja : RSUD SLEMAN

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi PPNI dan menunjukkan Integritas Profesi
yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) tahun
1439 H / 2018 M.

Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Sleman, 20 November 2017

Yang membuat pernyataan

TRI PRABOWO, S.Kp.,M.Sc

NIRA. 34040080589