SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………..
NIP : …………………………..
Jabatan : …………………….
Dengan ini menyatakan izin keterlambatan datang dari jadwal yang telah
ditentukan karena ada urusan keluarga di ……..

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala, Agustus 2018

Yang Membuat Pernyataan,

nama
NIP. -
 SURAT
PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENGGUNA KENDARAAN DINAS DAERAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Alif Sudarmono, Sp. OG

NIP : 19841111 201001 1 019
Jabatan : Dokter Spesialis

Dengan ini menyatakan telah menerima Kendaraan Dinas Daerah Rumah Sakit
Umum Daerah Kuala Pembuang Roda 4 (Empat) Milik Pemerintah Kabupaten
Seruyan dengan indentitas sebagai berikut :
Nomor Polisi : KH 1183 PU
Merk/Type : Suzuki/Ertiga
Jenis/Model : Minibus
Tahun Pembuatan : 2014
Tahun Perakitan : 2014
Isi Silinder : 1.373
Warna : Putih
Nomor Rangka/NIK : MHYKZE81SEJ231125
Nomor Mesin : K14BT1134374

Dan saya akan mentaati semua ketentuan baik larangan maupun kewajiban
yang berlaku dalam Surat Penunjukan Pengguna Kendaraan Dinas Daerah
Milik Pemerintah Kabupaten Seruyan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Pembuang, Agustus 2018

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

dr. Alif Sudarmono, Sp. OG

NIP. 19841111 201001 1 019