Formulir : Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis dan

Dokter Gigi Spesialis

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK TIDAK AKAN

MENGGUNAKAN KEMBALI STR DOKTER YANG TELAH DIGUNAKAN
SEBAGAI SYARAT PENERBITAN SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER APABILA
TELAH DITERBITKAN SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : 1671104907890004
Nama : Dr.AULIA ANNISA RIZKI . SP.AN
Tempat Lahir : SURABAYA
Tanggal Lahir : 09-07-1989
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Nomor STR : 1621501219128640
Masa Berlaku STR : 2024-07-09

STR Salinan Ke : □ Salinan Kesatu v Salinan Kedua □ Salinan Ketiga

Nama Faskes : klinik parisya
Alamat Faskes : JL. ANGKATAN 66, PIPA JAYA, KEC. KEMUNING,
KOTA PALEMBANG, SUMATERA SELATAN 30164

Alamat Domisili : JL.JAMBU NOMOR 15 KOMPLEK PT PUSRI

Nomor HP / WA Aktif : 08127831722

Dengan ini menyatakan tidak akan menggunakan STR Dokter yang telah saya
daftarkan sebagai syarat penerbitan Surat Izin Praktik Dokter setelah diterbitkannya
Surat Izin Praktik Dokter oleh Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kota Palembang sampai dengan saya mencabut Surat Izin Praktik Dokter
tersebut. Apabila saya melanggar dengan sengaja ataupun tidak sengaja
pernyataan yang saya buat ini, saya siap untuk diproses sesuai dengan kode etik
dokter dan hukum yang berlaku di Wilayah Negara Republik Indonesia.

Palembang, ........................
Yang Membuat Pernyataan

( dr.AULIA ANNISA RIZKI . Sp.An)

Catatan :
Dipindai (scan) berwarna dalam
Format dokumen pdf. Dan diupload sebagai syarat pengajuan SIP, dibawa saat pengambilan SIP. Salinan 1, 2, 3
STR tetap dipegang oleh Dokter yang bersangkutan.