SURAT PERNYATAAN MINAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk :
dan atas nama
Alamat :
Telp/Fax :
Email :

Menyatakan berminat untuk mwngikuti pelelangan.................................. sesuai dengan Dokumen

Pengadaan Nomor :.................. tanggal......................... di RSUP Fatmawati Tahun Anggaran
2017

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Jakarta, 09 Januari 2017

PT. Tawada Health Care

Materai 6000

(Nama )
(Jabatan)
 FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk :
dan atas nama

dalam rangka pengadaan Barang Farmasi : BMHP Non E-Katalog secara ITEMIZE Kebutuhan
Januari Juni 2017 pada RSUP Fatmawati dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada APIP dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN
di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalan FAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanki pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Jakarta, 09 Januari 2017

(nama peserta)

ttd

(nama lengkap)
(jabatan)
Nomor :
Lampiran :
Kepada Yth.
Kelompok Kerja ULP Barang/Jasa RSUP Fatmawati
Di
Jakarta
Perihal : Penawaran Pengadaan Barang Farmasi : BMHP Alat Kesehatan Habis Pakai
Non E-Katalog secara ITEMIZE Kebutuhan Januari Juni 2017 RSUP Fatmawati Tahun
Anggaran 2017.

Sehubungan dengan pengumuman Pelelangan Umum dengan Pascakualifikasi dan Dokumen

Pengadaan Nomor : PL. 01 .02/II. 1/264/2017 tanggal 04 Januari 2017 dan setelah kami pelajari
dengan saksama Dokumen Pengadaan [ serta adendum Dokumen Pengadaan] , dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk Pengadaan Barang Farmasi : BMHP Alat Kesehatan Habis Pakai
Non E-Katalog secara ITEMIZE Kebutujan Januari Juni 2017 RSUP Fatmawati Tahun
Anggaran 2017 sebesar Rp.
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama
181 (seratus delapan puluh satu) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal Surat Penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
1. File/scan daftar Kuantitas dan Harga;
2. Dokumen penawaran teknis;
3. Dokumen isian Kualifikasi;
4. .......
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT. Tawada Health Care
Materai 6000

(nama)
 (jabatan)
Pengadaan Barang Farmasi : BMHP Alat Kesehatan Habis Pakai Non E-Katalog secara
ITEMIZE Kebutuhan Januari Juni 2017
NO. Nama Barang Kemasa Isi Volume Harga Disc JUMLAH
n
1. ADULT REM BUAH 1 1.800,0 BUAH
POLYHESIVE II 0
E7507
2. INFANT / BUAH 1 170,00 BUAH
PEDIATRIC REM
POLYHESIVE I
E7510-25
3. NEONATAL REM BUAH 1 100,00 BUAH
POLYHESIVE II
E7512

PT. Tawada Heath Care

Cap &ttd
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk :
Dan atas nama
Alamat :
Telp/Fax :
Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan
tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.
2. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usaha kami tidak masuk dalam daftar
hitam.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Jakarta , 09 Januari 2017

PT. Tawada Healt Care

Materai 6000

(nama)
(jabatan)
 SURAT PERNYATAAN SEBAGAI DISTRIBUTOR TUNGGAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk :
dan atas nama
Alamat :
Telp/Fax :
Email :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami ditunjuk sebagai distributor tunggal/
Distributor Utama (sole distributor) dari pabrikan, sebagai berikut : (lampirkan fotocopy bukti
penunjukkan)
1. ..
2. ..
3. ..
4. ..
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Jakarta, 09 Januari 2017

Materai 6000

(Nama)
(jabatan)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk :
dan atas nama
Alamat :
Telp/Fax :
Email :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Perusahaan kami siap mengirimkan barang dengan masa kadaluarsa minimal 2 (dua)
tahun sejak barang diterima Tim Penerima Barang Medik RSUP Fatmawati
2. Perusahaan kami siap memberikan Prosedur Retur Barang apabila barang yang dikirim
mempunyai masa kadaluarsa kurang dari 2(dua) tahun
3. Perusahaan kami bersedia masuk dalam Daftar Hitam RS Fatmawati apabila tidak
mengirimkan barang sesuai jadwal
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih

Jakarta, 09 Januari 2017

Materai 6000

(nama)
(jabatan)
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk :
dan atas nama
Alamat :
Telp/Fax :
Email :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta
Notaris ................................................
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
3. Saya tidak sedang manjalani sanksi pidana
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai beriku :
A. Data Administrasi
1. Nama :

2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat :

No. Telepon :
No, Fax :
E-Mail :
4. Alamat Kantor Cabang :
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :

B. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha ....... : ...................Tanggal
2. Masa Berlaku Izin Usaha :
3. Instansi Pemberi Izin Usaha :

C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin ....................... : ................ Tanggal
2. Masa berlaku Izin :
3. Instansi Pemberi Izin :

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT
a. Nomor Akte :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akte :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

E. Pengurus
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
NO. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan
Usaha
 2. Direksi/Pengurus Badan Usaha
No. Nama No.KTP Jabatan dalam Badan
Usaha

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No. Nama No. Alamat Persentase
KTP

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir :

3. [neraca perusahaan (khusus untuk pekerjaan kompleks)]

4. Data no. Rekening Bank dan Alamat (untuk pembayaran tagihan)

G. Data Pengalaman Perusahaan (lampirkan fotocopy kontrak/SP yg pernah

dikerjakan)
No Nama Bidang/Su Lokas Pemberi Tugas/ Kontrak Tanggal Selesai
. Paket b Bidang i Pejabat Menurut
Pekerjaa Pekerjaan Pembuat
n Komitmen
Nam Alamat/ No/ Nila Kontra BA
a Nomor Tanggal i k Serah
Telepon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/ dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Jakarta, 09 Januari 2017

PT. Tawada Health Care

Materai 6000 ttd & stempel

(nama)
(jabatan)