SURAT PERNYATAAN PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP. :
Unit Kerja :
Selaku Pihak Pertama

Nama :
Alamat :
Hubungan :
Selaku Pihak Kedua (Ahli Waris)
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya selaku Pihak Pertama mengikuti kegiatan
Arisan yang bersumber dari Tunjangan Profesi/Sertifikasi sebesar Rp. 2.500.000,-/Pencairan
Tunjangan Profesi/Sertifikasi, apabila dikemudian hari saya selaku Pihak Pertama tidak mampu
melanjutkan kegiatan Arisan tersebut disebabkan satu dengan lain hal maka saya menyerahkan
kepada Pihak Kedua (Ahli Waris) untuk melanjutkan kegiatan arisan tersebut sampai dengan
tuntas.
Demikian surat Pernyataan Perjanjian ini kami buat dengan keadaan sadar dan sehat serta
tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Jatinagara, .......................... 2017
Pihak Pertama, Pihak Kedua (Ahli Waris),

............................................................. .............................................................