PERNYATAAN KESEDIAAN MENANDATANGANI

SURAT PERJANJIAN HUTANG PIUTANG (SPHP)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama :
Jabatan :
No. Identitas :
Alamat :

II. Nama :
Jabatan :
No. Identitas :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan AD atau Akte
Perusahaan No. ................................................ , tanggal ................................................ , dari
FA/CV/PT ................................................ yang beralamat di ................................................

Bahwa atas permohonan penerbitan jaminan ................................................ untuk

proyek ................................................ dengan oblige ................................................ dan nilai
jaminan sebesar ................................................ maka kami bersedia menandatangani Surat
Perjanjian Hutang Piutang (SPHP) seperti terlampir dalam hal terjadi pencairan atas Surety
Bond atau Kontra Garansi Bank yang diterbitkan oleh PT Asuransi Umum Bumiputera Muda
1967 atas permohonan kami tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di atas kertas bermaterai cukup.

.................. , ................................................ 20.....

Yang Menyatakan,

MATERAI

(................................................) (................................................)