SURAT PERNYATAAN

PEMBAYARAN GANTI RUGI

No.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat & tanggal lahir : ...............
No. KTP : ...............
Alamat tempat tinggal : ................

Sehubungan dengan penugasan dari ..............(Perusahaan) yang berkedudukan di Jakarta

beralamat di ............, saya sebagai Agent Telecollection, maka dengan ini saya menyatakan
bahwa:
1. Saya mengakui telah melakukan pelanggaran (fraud) yang menimbulkan kerugian
bagi Perusahaan sebesar Rp 5.668.797 (lima juta enam ratus enam puluh delapan ribu
tujuh ratus sembilan puluh tujuh rupiah)
2. Atas kesalahan saya tersebut, maka saya bersedia membayarkan ganti rugi kepada
Perusahaan sebesar Rp 5.668.797 (lima juta enam ratus enam puluh delapan ribu tujuh
ratus sembilan puluh tujuh rupiah) yang dibayarkan secara sekaligus kepada
Perusahaan
3. Apabila saya lalai atau tidak dapat memenuhi sebagaian dan/atau seluruh kewajiban
sebagaimana yang ditetapkan dalam surat pernyataan ini, maka saya bersedia
menerima sanksi berupa apapun yang diberikan oleh Perusahaan dan tidak menuntut
ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Perusahaan.
Demikian surat ganti rugi ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Jakarta, ................
Yang Menyatakan,

Materai 10,000

................